정신장애 제도의 외국현황과 발전방향

Principle and Practice of Forensic Psychiatry, Richard Rosner

p232

미국에는 심한 기능적인 무능력을 일으키는 정신장애의 유병율은 800,000명이고 중등도 또는 부분적인 정신장애를 일으키는 사람이 700,000명(Goldman and Manderscheid,1987)

107만명의 정신장애자가 집에서 살고 있다.만성정신장애자는 독신,나이가 들었고,여성이다.

장애자의 서로 다른 정의는 보훈처,사회보장청,개인보험,여러가지 근로자보상프로그램에 의해서 내려진다.미국의 Tort law에서는 personal injury litigation에서 정신과적인 요소와 정서적인 요소도 손상(damage)로 정의하고 개념화가 되어 있다.

정신과의사는 정신장애진단을 위한 의학적인 표준과 정신적인 손상 때문에 생기는 정신장애진단을 결정하여 내릴 때 사용하는 지침서를 잘 알아야 한다. 이런 사람들은 정신과의사가 치료를 하고 있는 사람들이다.장애를 결정하는 과정은 정신과의사가 서명한 진단서를 포함한 의학적인 증거를 강조한다.진단서에는 일을 하지 못하게 하는 손상과 관련된 신청자의 의학적인 병력에 관한 진단서이다.

미국은 1985년에 listings로 언급되는 사회보장청에 의해서 정신장애와 관련된 규정이 공표되었고 현재 개정 작업 중에 있다.

법적인 기준

장애수당을 받기 위해서는 장애를 일으키는 의학적으로 결정된 손상을 가져야 한다.

장애의 정의;

계속해서 12개월 이상 지속되든가 또는 결국에 죽는 의학적으로 확인할 수 있는 신체적인 또는 정신적인 손상(정신질환의 상태) 때문에 실질적인 소득활동에 참여할 수 없는 무능력을 장애라고 한다.

실질적인 소득이 있는 작업이란 신체적,정신적인 의무 또는 2가지의 혼합의 수행을 포함하여 급료 또는 이윤을 위하여 수행하는 성질의 어떤 일을 말한다. 이 정의에는 개인의 과거의 일에 대한 유사성이나 급료와 상관없이 파트타임 일도 포함된다.

의학적으로 확인할 수 있는 손상은 특수한 증상,징후,검사소견으로 정의된다.

미국은 정신장애 범주에 8가지 진단을 포함시켰다.

각 진단 그룹은 임상소견(Paragraph A criteria)으로 구성되고 이 기준의 하나 이상이 충족되어야 하고, 만약 충족이 되면 기능제한(Paragraph B criteria)의 검사로 발전되고 B기준은 2 또는 3개가 충족되어야 한다. 정신분열병, 망상장애, 기타 정신병적장애, 그리고 불안관련장애에 있어서 기능적인 제한에 관한 추가적인 고려(Paragraph C criteria)사항이 있다.

Paragraph A기준은 정신장애(즉, 의학적으로 확인할 수 있는 정신적인 손상)의 유무를 결정한다. Paragraph B와 C기준은 작업과 관련된 것으로 생각한 기능적인 영역을 기초로 한 것이다.Paragraph A에서 확인된 손상의 결과로서 기능적인 영역에 상당한 제한을 가진 사람은 작업할 수 없는 것으로 간주한다.

Listings의 Paragraph B는 여러 가지 장애에 의하여 일어난 기능제한의 여러 가지 형태를 기록한 것이다.Paragraph B기준은 아래와 같다.

1.일상생활 활동(activities of daily living)의 심각한 제한

2.사회적인 기능을 유지하는데 심각한 어려움

3.집중력, 지속력, 속도능력의 부족으로 작업환경에서 자주 시간 내에 일을 완성할 수 없음.

4.직장 또는 직장 비슷한 환경 내에서 황폐화가 반복적으로 일어나 상황에서 위축을 일으키고 징후와 증세(적응행동의 황폐화가 포함됨)의 악화를 경험한다.

일상생활 활동이란 청소,물건사기,청구서납부,개인위생관리 등이 포함 된다.

사회적 기능이란 다른 사람과 적절히 상호 작용할 수 있는 능력을 말한다.

집중력, 지속력, 속도 능력이란 직장에서의 일을 시간에 맞추어 충분히 완성하기 위하여 집중할 수 있는 능력을 말한다.

직장 또는 직장 비슷한 환경에서 황폐화 또는 적응파탄이란 직장과 관련된 스트레스에 의해서 유발된 3가지의 범주와 관련된 문제를 말한다.

검사하는 사람은 이 네 가지 영역의 포괄적인 정의와 친밀해야 한다.(미국사회보장청 1986)

Paragraph C 기준은,조현병,편집증,기타정신병적 장애와 불안 관련장애에 추가된 기준인데, 이 기준은 그런 손상이 약물투여 또는 구조화된 환경내에 배치와 같은 심리사회적인 요인에 의하여 감소되었을 때조차 만성 정신질환과 관련된 손상의 중요한 영향력을 인식하여 만든 것이다.

사회보장청은 이런 정신장애의 8가지 범주는 일을 못할 만큼 충분히 심각한 손상을 일으키는 임상적인 소견의 모든 형태를 포함시키지 않는다. 그러한 환경에서, 평가하는 의사는 표에 실려있지 않은 증상, 징후, 또는 검사 소견을 가진 손상이 표에 실려있는 장애와 똑같은 정도로 신체적, 정신적 능력을 제한하는 지 여부를 결정하는 데 있어서 판단력을 사용해야 한다.

미국의 주정부의 장애결정 부서에서는 정신장애의 표에 나와 있는 기준과 비교할 수 있는 의학적으로 동등한 손상을 경험하고 있는 사람을 암시하는 보고서를 기초로 하여 그런 사람을 장애인으로 본다.

사회보장청에 의하여 표에 실린 장애를 충족시키지 않은 손상 또한 어떠한 장애와 동등하지 않은 손상을 가진 사람은 어떠한 상황에서 어떤 사람이 종사하는 직업의 요구가 수행하는 잔류능력을 초과한다면, 연령,교육,직장경험을 기초로 하여, 장애자로 본다. 이런 잔류능력은 “의학적인 손상에도 불구하고 개인이 보유하고 있는 직업 관련능력을 다양한 묘사를 한 것”이라고 한다.잔류능력은 정신장애 표의 Paragraph B와 C에서 기준을 보충한 것이고,정신장애에 의하여 손상된 직업 관련 능력의 확장된 표를 기술해 놓은 것이다.

잔류능력의 평가는 Paragraph B기준의 파생물인 4가지 영역을 강조한 것이다.

1.이해력과 기억력

2.지속적인 집중력과 지속성

3.사회적인 상호작용

4.적응

만약 어떤 사람의 잔류능력이 과거의 일을 할 수 있도록 하는데 충분하지 않다면,장애신청자의 연령,교육,직업경험,직업입수가능,지역경제를 포함한 다른 일을 수행할 수 있는 능력에 관한 평가에서 고려될 수 있을 것이다.

관련 정보

의사들은 주정부 장애심사실로부터 장애 결정을 하는데 장애심사실을 도와 주기 위하여 제공자의 보살핌 하에서 환자에 관한 보고서(진단서)를 제출하도록 요구 받는다. 진단서에는 표준적인 정신과적인 검사의 요약,진단,예후,치료방식,그리고 평상적인 활동을 수행할 수 있는 능력에 관한 제한과 기능적인 능력을 포함하여 손상을 기록한다.진단서 기록에는 제한점이 계속하여 적어도 12개월동안 지속하는가를 기록해야 한다.Paragraph B기준에 관한 정보는 환자,지역정신건상센타,작업장,가족,친구로부터도 얻는다.진단서 평가에는 자신의 기금을 관리할 수 있는 능력도 기록해야 한다.장애평가자 기초훈련프로그램과 정신잔류능력 서식의 친숙도와 이용은 사회보장청에서 얻을 수 이는데,진단서의 구조적인 서식을 제공하고 진단서의 신뢰도를 높일 것이다.

박기창

(3) 각 국의 장애개념

1) 미국, 장애인 법 (1990)

장애인은, ① 개인의 일상생활 활동 중 한가지 이상을 현저히 제한하는 신체적 또는 정신적 기능장애를 지닌 자, ② 이러한 기능장애의 기록이 있는 자 ③ 이러한 기능장애를 가진 것으로 간주되는 자 등으로 여기서 일상 활동이란 자기 보호, 보기, 듣기, 말하기, 걷기, 숨쉬기, 손으로 하는 작업의 수행, 배우기, 일하기 등의 기능을 뜻한다. 간주된다라는 의미는 ① 주요 일상 활동을 현저히 제한하지는 않으나 고용인에 의해 그러한 제약을 가졌다고 취급되는 정신적 또는 신체적 기능장애를 가진 것 ② 오직 기능장애에 대한 고용인의 태도의 결과로서 주요 활동을 제한하는 기능장애를 가진 것 ③ 어떠한 기능장애도 갖지 않았으나 고용인에 의하여 그러한 장애를 가진 것으로 취급되는 것 등을 말한다.

2) 영국, 장애인 차별법 (1994)

장애는 정상적인 일상생활을 하기 위한 개인의 능력에 지속적이고 장기적으로 불리한 영향을 주는 신체적 또는 정신적 손상을 말한다고 정의한다. 여기서 손상이란 단지 정상적으로 일상생활을 하기 위한 개인의 능력에 영향을 준다고 간주되는 것으로 다음과 같은 사항들 중의 하나에 영향을 주는 손상을 말한다고 정의하고 있다.

· 이동력

· 손 기능

· 신체협응력

· · 지속력 : 들 수 있는 능력, 일상의 사물을 이동하는 능력

· 말하고, 듣고, 보는 능력

· 기억력 또는 집중력, 학습 또는 이해력

· 신체적 위험에 대한 지각력

3) 일본, 장애인 기본법 (1993)

장애인이란 신체장애, 정신박약, 또는 정신장애가 있음으로써 장기에 걸쳐 일상생활 또는 사회생활에 상당한 제한을 받는 자라고 정의한다. 신체장애의 종류로는 시각장애, 청각장애, 지체부자유, 심장 · 췌장 · 호흡기 기능장애, 음성 · 언어 · 저작 기능장애, 직장 · 소장 · 방광 기능장애가 있다. 정신박약자는 여러 가지 원인에 의하여 정신 발육이 항구적으로 지연되고 그 때문에 지적 능력이 열등하고 자기의 신변에 대한 처리 또는 사회생활에의 적응이 현저히 곤란한 사람으로 정의한다. 정신장애인이란 정신분열병, 중독성정신병, 정신병질 등의 정신질환을 가진 자로 규정되어 있다.

4) 독일, 중증장애인법 (1986)

장애는 생업능력상실률 (MdE = Minderung der Erwerbsfӓhigkeit)을 기준으로 해서 MdE가 30%이상인 사람을 장애인이라 하고, 50%이상인 사람을 중증장애인이라 하며, 80% 이상인 경우 최중도장애인이라 한다. 장애유형은 크게 신체장애 (시각, 청각, 지체, 언어장애 등을 포괄함), 정신장애 그리고 정서 및 심리장애로 구분하고 있다. 여기서 생업능력상실률은 모든 생활 영역에서의 장애, 또는 신체적, 정신적 또는 심리적 능력이

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