후유장애 평가 척도

노 승 호
원광대학교 의과대학 신경정신과학교실

  외상성 뇌 손상(traumatic brain injury; TBI)의 신경정신과적 후유 장애는 1) 외상 전 환자의 인격, 정신질환의 가족력, 정신과적, 내과적, 신경학적 기왕력 등 기존의 변인; 2) 손상 당시 환자의 정신사회적, 경제적, 직업적 상태; 3) TBI의 형태, 위치 및 심도; 4) TBI에 의한 인지 및 행동의 장애에 대한 개인의 심리적 반응; 그리고 5) 이러한 장애들이 개인적, 직업적 역할과 관계 및 가족에 미치는 충격 등의 요인들에 의해 좌우된다(Taylor와 Price, 1994). 이러한 요인들은 서로 혼재되어 영향을 주고받기 때문에 이들 가운데서 순수하게 뇌 손상 자체가 개인의 기능적 활동과 노동능력에 얼마만큼 영향을 주었는지를 평가하기란 결코 용이한 일이 아니다. 또한 TBI 환자들은 심인성 장애를 갖는 일반 정신과 환자들과 마찬가지로 다양하고 정량화하기 어려운 자각적 증상을 호소하고, 환자에 따라 증상을 과장 또는 부정하는 경향이 있으며, 후유 장애를 평가하는 기준도 ‘약간의, 심한, 많은’ 등 그 경계가 분명치 않은 기술을 하고 있기 때문에 신경정신과적 영역에서의 장애 평가는 평가자간 개인차가 불가피하다고 볼 수 있다. 따라서 동일한 환자의 문제를 가지고도 평가자에 따라 편차가 크고 평가의 신뢰도를 떨어뜨리는 결과를 낳고 있는 것이 현실이다. 이러한 한계점에도 불구하고 어떻게 하면 편차를 최소화하여 내적 합치도를 높일 수 있는가 하는 문제가 당면 과제로 남아 있다. 개인간의 편차를 줄이는 데는 여러 방법이 있겠으나 정신과 의사들은 정신병리를 평가하는데 여러 가지 척도들을 사용하고 있기 때문에 장애 평가에서도 척도를 사용하는 방안이 가장 손쉽게 접근할 수 있는 길이 될 수 있을 것이다.
  후유 장애 평가는 환자에 관한 정보를 얻는 과정으로부터 시작된다. 유용한 정보를 얻기 위해서는 생물-정신-사회적 모형에 따라 1) 뇌 손상에 의한 생물학적 장애, 2) 인지 및 행동의 장애에 대한 환자의 정서적, 심리적 반응, 3) 대인관계, 가족 상호관계, 직업 기능의 와해 등에 관한 자세한 조사가 이루어져야 하는데, 현재의 상태를 평가하기에 앞서 외상 전 상태에 관한 자료 수집이 선행되어야 할 것이다(Taylor와 Price, 1994). 여기에서는 평가의 기초가 되는 이 자료들을 체계적으로 조사할 수 있도록 환자의 출생 및 발달, 교육, 사회적, 직업적 기능 및 경제적 상태, 알코올 및 약물 사용, 기존의 정신과적, 내과적, 신경학적 병력, 그리고 사고의 심각도와 그 주변의 상황 등에 관한 내용을 포함하는 규격화된 양식을 제안하였다.
  다음 단계에서는 환자의 전반적 기능 수준, 증상 및 기능 장애의 내용과 심도에 관한 구체적인 사항들을 평가하게 된다. 이러한 목적으로 사용할 수 있는 척도로는 DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994)의 전반적 기능 평가 척도(Global Assessment of Functioning Scale ; GAF)나 사회적, 직업적 기능 평가 척도(Social and Occupational Functioning Assessment Scale ; SOFAS)와 같이 심리적, 사회적, 직업적 기능을 가설적인 연속선상에서 1에서 100 사이의 점수로 나타내는 것과 Symptom Checklist-90-R(김광일 등, 1984; Derogatis, 1977)과 같이 각 증상의 심도를 ‘0(없음)-4(극심)’ 사이의 수치로 평정하는 것, 그리고 Mini-Mental Status Examination(Folstein 등, 1975)과 같이 평가자가 환자에게 어떤 과제를 제시하고 그 수행 수준을 점수화하는 것들이 있다. 후자의 경우는 주로 신경인지기능을 평가하는 데 사용되는 척도로서 이는 신경심리학적 평가와 중복되기 쉽고 정확한 평가를 위해서는 많은 시간을 필요로 하기 때문에 여기에서는 전자의 유형에 속하는 두 가지 척도를 제안하고자 한다.
  GAF는 정신과 의사들에게 친숙하기 때문에 사용이 용이하며 현재 정신장애의 판정에서 장애 등급을 결정하는데 기준이 되고 있기 때문에 향후 외상성 뇌 손상 환자들이 장애인 등록을 하게 될 때 균형을 맞추기 쉽다는 장점을 갖는다. SOFAS는 구조 및 내용 면에서 GAF와 거의 동일하나 사회적, 직업적 기능에 중점을 두고 있고, McBride의 기준(McBride, 1963)에서도 사회적, 직업적 적응력을 근거로 등급을 정하기 때문에 후유 장애의 평가에서는 GAF보다는 SOFAS가 더 적합하지 않을까 여겨진다.
  한편, TBI의 회복 과정에서 나타나는 정신 및 행동 증상의 다양한 측면을 정량화하는 데 사용되는 척도들로는 Glasgow Coma Scale(GCS)(Teasdale과 Jennett, 1974), Galvestone Orientation and Amnesia Test(GOAT)(Levin등 1979), Rancho Los Amigos Scale(RLAS) (Hagen 등 1972), Neurobehavioral Rating Scale(NRS)(Levin 등, 1987), 그리고 최근에 표준화된 Neurobehavioral Rating Scale-Revised(NRS-R)(McCauley등, 2001) 등이 있고, 이밖에도 뇌진탕 후 증후군이나 외상 후 스트레스 장애에 관련된 척도들이 있다. GCS는 외상 직후 환자의 의식 수준을 평가하고, GOAT는 의식의 회복 단계에서 외상 후 기억상실증의 호전 과정을 평가하며, RLAS는 외상 후 기억상실증의 기간이 끝나고 만성적 회복 단계에 들어섰을 때 신경행동 및 신경인지기능의 변화 과정을 평가하는 데 사용된다. 그리고 NRS와 NRS-R 등은 장기적 회복 단계에서의 행동, 인지, 정서, 사고 내용 및 언어기능 장애를 측정하는 척도이다.
  신경정신과적 후유장애 평가는 일반적으로 수상 후 최소한 18개월 이후에 시행되기 때문에 두부 외상에 따른 장애가 회복되는 과정에 있다기보다는 더 이상 큰 변화를 보이지 않는다는 전제를 기초로 하고, 후유장애 평가 기준안의 판정기준에서 환자의 노동능력 상실률을 정신 및 행동 증상과 기능(일상생활 기능, 사회적 기능, 직업수행능력)의 관점에서 평가하도록 되어 있기 때문에 증상적 측면은 NRS-R을, 기능적 측면은 Functional Assessment Scale(FAS)(Kemp와 Mitchell, 1992)을 사용할 수 있도록 제안하였다.
  NRS-R은 Overall과 Gorham(1962)이 정신병의 증상들을 정량적으로 평가하기 위하여 개발한 Brief Psychiatric Rating Scale(BPRS)을 Levin 등(1987)이 TBI 환자에 맞게 개정하여 신뢰도와 타당도를 검증한 척도 NRS를 평가자간 신뢰도를 높히기 위하여 다시 개정한 척도이다. 현재 정신분열병과 같은 정신병의 증상을 평가하는데 널리 사용되는 BPRS나 Positive and Negative Syndrome Scale과 유사한 척도이기 때문에 정신과 의사들이 사용하는 데 어려움이 없을 것으로 여겨진다. 이는 환자가 나타내는 증상들을 ‘0점(없음)’에서 ‘3점(심함)’으로 평정하는 29개 문항의 4점 척도인데, 27개 문항 7점 척도로 되어 있는 기존의 NRS보다 평가자간 일치도가 높은 것으로 확인되었다(Mc Cauley등, 2001).
  FAS는 일상생활에서의 기능적 활동 능력을 기본적 기능, 조작적 기능, 기술적 기능, 사회적 기능의 4 범주로 나누어 평가하도록 되어 있는 26개 항목의 척도인데, 각 항목의 장애 정도는 NRS-R의 경우와 마찬가지로 4점 척도를 적용하였다. 이는 대한신경정신의학회 후유장애 평가기준 개선안에서 제시된 척도로서 노동능력상실 정도뿐만 아니라 개호 여부를 판단하는 데에도 참고가 될 수 있을 것으로 여겨진다.
  후유장애 평가 기준은 McBride식 노동능력상실평가표의 기본 골격을 유지하고 있어서 판정기준에 “약간의, 중등도의, 심한” 등과 같은 경계가 분명치 않은 용어가 사용되고 있다. 따라서 평가자가 주관적으로 판단할 수 있는 범위를 좁히는데 이 척도들이 도움이 될 수 있을 것으로 여겨진다. 즉, 후유 장애 상태의 해당 항목은 임상적 관찰 및 면담, MRI나 CT, EEG, 심리학적 평가 등을 기초로 VII항 또는 IX항으로 결정하고, 장애의 심도는 SOFAS와 NRS 및 FAS의 점수를 근거로 전반적 기능 수준, 증상의 심도, 기능적 활동 수준을 평가한다면 평가자간 편차를 최소화할 수 있을 것이다. 예를 들면, “임상적으로 신경증의 진단 기준에 부합되고, 두부영상검사와 뇌생리검사에서 이상 소견이 발견되지 않았으며, SOFAS 55점, NRS 평균 2.3점, FAS 평균 1.2점인 경우 또는 FAS를 구체화하여 ‘정상적인 활동 또는 독립적 기능에 명백한, 그러나 경도의 제한: 1) ADL의 2-3 영역에서 또는 IADL의 1-2 영역에서 도움이나 조언을 필요로 함. 2) 사회적 활동에는 뚜렷한 어려움이 있으나 기준치에 못 미치는 행동을 가족이 참아낼 수 있음(예: 친구가 거의 없음, 친구나 동료들과의 갈등). 금전관리는 가능하나 급료를 받는 직업을 갖는 것은 어려울 수 있음(일정한  직업을 갖지 못함). 가족이 1주에 1-3회 도와주거나 책임을 재분배하는 등 약간의 환경 조절 또는 중재로 정상적 독립 생활이 가능함.’의 기능적 활동 수준일 때” McBride 기준안의 ‘VII-B-2-b항(정신신경증 상태, 중등도의 조정을 요함)’에 해당, 그에 따른 노동능력상실률 22%, 5년 한시장애’로 판정할 수 있게 된다면 이상적이라 하겠다.
  후유 장애를 평가하는 데 사용하는 척도들은 1) 과학적이고 체계적이며 합리적이어야 한다; 2) 자세하고 객관적이고 구체적이어야 한다; 3) 우리 나라의 현실에 맞아야 한다; 4) 가능한 사용하기에 간편해야 한다는 등의 조건을 충족할 수 있어야 할 것이다(이경석, 2001). 그러나 국내에는 이러한 목적을 위해 현실에 맞게 개발된 척도가 많지 않고 외국의 것을 우리말로 옮겨서 사용하고 있는 척도들도 신뢰도나 타당도가 검증되지 않은 것이 대부분이다. 여기에서 제시한 척도들도 아직 국내에서 표준화되어 있지 않기 때문에 후유 장애의 등급을 결정함에 있어 단지 참고 자료로 사용되어야 할 것 같고, 향후에는 이 척도의 점수와 장애 등급간에 상관성도 정립되어야 할 것이다. 그리고 각종 검사에서 이상 소견이 발견되지 않았는데 환자가 외상의 심도에 비해 다양하고 심한 증상들을 호소할 때 ‘꾀병’ 또는 과장의 정도를 평가할 수 있는 척도를 개발하는 것도 필요할 것으로 여겨진다. 여기에서는 그 시안으로 꾀병을 의심할 수 있는 경우들을 규격화하여 제안하였다.

REFERENCES

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