뇌진탕후 증후군 환자의 신체감정서 작성지침

이화의대 목동병원  김영철

외상성 뇌손상 환자의 중 80%는 경도의 뇌손상
뇌진탕(concussion)이란 뇌의 흔들림 현상; 전기생리학적 개념,
일시적인 뇌기능 이상 초래, 대부분은 해부학적 변화 없음.
제한점 : 신체감정서의 작성지침의 정해진 원칙이 없음.
 
1. 신경정신과 진단명
공식 진단명: ICD(국제질병분류표)-10 진단명 사용해야 함.
뇌진탕후 증후군과 관련되어 흔히 사용되는 신경정신과적 진단명들
  외상후 스트레스 장애, 외상후 증후군, 외상후 정신장애, 외상후 신경증, 보상신경증,
  경도 인지장애, 외상후 성격장애

2. 자각 및 타각증상의 기술
1) 자각증상: 전형적  뇌진탕후 증후군 증상: 두통, 현기증, 시력장애(이중시, 시야흐림), 오심, 기억장애, 주의집중력 장애, 불쾌감, 신경질과 짜증, 인내심 저하 등등의 증상을 기술해야. 
진단명에 적합한 자각증상이어야 신뢰성 있음: 진단명과 증상이 일치되지 않기도 함.
 예) 진단명은 뇌진탕후 증후군, 증상은 주요 우울장애
    뇌진탕후 증후군은 군집(cluster)형태로 존재함

2) 타각증상: 자각증상 진술에 대해 의학적 지식과 경험에 근거한 객관적 관찰 소견을 적거나 다른 정신증상이 동반되 있는 지 여부를 기술.
자각증상 진술의 신뢰성을 반드시 언급해야 함.
검사 결과 기술: 두부영상 검사, 임상심리검사, 뇌파 검사 등의 결과를 기술.
  가능한 임상심리검사는 사본을 첨부해주길 바람(재판부).
  객관적으로 증명할 수 있는 방법은?: 임상심리검사에서 주의력 및 정보처리 속도의 저하,  우울감, 인내심 저하, 기억장애 등등이 입증되어야

3. 사고와의 인과관계
가능한 한 기여도를 적어 주어야 함.
두부외상(뇌진탕)이 명확하기 때문에 기왕증만 없으면 사고에 의한 것임(기여도 100%). 
피해자의 병적 소인(성격), 기왕증(신경증상), 과거 사고력이 후유증상 발생에 중요한 요인.    사고 전의 정신과 진료사실, 사고 전후의 주변환경, 사고 후의 실직 등
기왕증 등의 소인 여부에 대한 것을 기술: 없으면 없다, 있으면 있는 사실을 기록 
확인한 자료(생활기록부, 사고 전 의무기록 등)를 반드시 기술토록.
사고와의 인과관계 평가(임광세 안이 적절할 듯); 25% 단위로 되어 있음.
  관여도 판정 기준: 임광세 방식
  A:외상의 관여도가 미미해서 전적으로 외상이외의 원인에 기인하였을 경우:  0%
  B:외상의 관여도가 어느 정도 인정되나 외상이외의 관여도가 더 높은 경우: 25%
  C:외상과 외상이외의 관여도가 반반인 경우:                              50%
  D:외상이외의 원인의 관여도가 어느 정도 인정되나 외상의 관여도가 더 높은 경우: 75%
  E: 외상이외의 관여도가 미미해서 전적으로 외상에 기인한다고 판정되는 경우: 100%
               
4. 치료 종결 여부 및 향후 치료의 필요성
얼마 경과하면 증상이 호전되나: 통상적으로 6개월 이내 증상이 호전됨.
  신체증상(두통, 현기증 등) 먼저, 인지증상(주의력, 정보처리의 속도)은 다소 장기간 지속
  지속성 뇌진탕후 증후군: 6개월 이상 증상이 지속되는 경우
  우울장애가 동반되는 경우, 주변 환경의 영향, 소송의 영향 등
얼마나 치료해야 하나: 통상 수상 후 1년 이내의 치료기간이 적절함.
향후 치료비용: 통상적인 치료방법, 새로운 치료법은 인정받기 어려움.
              월 20-30만원 정도면 무난 
입원이 필요한가?: 자해․타해의 가능성 없고, 판단력 장애 없고, 인지기능 장애가 없어 필요 없음.

5. 치료 종결시 후유장애 잔류 여부
신체감정시까지 증상이 있다고 뇌진탕후 증후군이 영구장애인가: 한시장애가 원칙
  후유증상의 지속기간: 최대 2년 이내
뇌진탕으로 영구장애가 인정되는 경우: 드문 경우 뇌진탕만으로도 영구 후유장애가 있을 수 있음 → 경도 인지장애, 기질성 인격장애 등으로 진단되어야

6. 후유장애로 인한 노동력 상실의 정도
맥브라이드표의 VII(정신신경증 상태) 항을 주로 적용하여 B-2의 a(약간의 조정) 또는 b(중등도의 조정)항을 인정하면 될 듯.  IX(중추신경계의 기질적 질환)항의 B-1도 적용해도 됨. 
직업계수: 도시근로자는 옥내 5, 옥외 6 적용, 농촌 노동자는 5 적용
직업계수 안 적고 적용항목만 적으면 당사자들이 알아서 함. 
VIII항은 정신병적 상태, IX항은 기질적 정신장애의 항목으로 명확한 기질적 병변이나 기능이상이 있을 경우 적용함-> 부적절한 적용 항목

7. 개호의 필요성 여부
개호의 필요성 없는 것이 원칙.

8. 여명에의 영향
여명에의 영향 없음.

※ 뇌진탕후 증후군 진단의 문제점
1. 객관적으로 증명할 수 있는 방법이 없다.
  임상심리검사: 주의력, 기억력, 정보처리과정의 속도 등이 언급되어야
2. 특징적 증상의 확인이 중요하다.
3. 과거엔 있었으나 호전된 뇌진탕후 증후군 증상의 실제 존재 여부를 구별해야 한다.
  사병의 일종
4. 두부충격(뇌진탕)이 실제 있었는지 확인해야 한다.