의료과오
법정신의학 최상섭,하나의학사 27 p
의료과오의 정의 :

의료과오는 의사 또는 다른 보건 전문가에 의한 부주의의 결과로 그들의 관리 중에 있는 환자에게 손상을 초래하여 행해지는 불법 행위이다. 사회가 정신과 이용을 증가시키면서 정신과 의사들이 제공하는 관리에 대해서 정신과의사에게 책임을 지우는 경향이 더 커지고 있다. 결과적으로, 전문직업적으로 윤리적으로 건강한 방법으로 진료를 수행하도록 의사에게 책임이 지워져 있다.
의료과오의 근본적인 요소는 다음과 같다.(4D)
치료의 의무(Duty)
의무의 태만/불이행(Dereliction)
손상 또는 실제적인 손해(Damage)
직접적인/가장 개연성 있는 원인(Direct/Proximate Causation)- 불이행이 손상을 일으킴

Dereliction of Duty caused Direct(or Proximate) Damage.
즉, 주의 의무의 태만으로 인하여 환자에게 직접적인 또는 개연성 있는 손상 또는 손해를 일으키면 의료과오가 성립된다.

방어적 법정신의학

법의 개관

소위 의료과오 위기에 관한 최근의 언론 매체의 관심은 의사들의 보험 지불 금액을 증가시키고 있다는 법적 영향을 강조하고 있다.
의학에 대한 법의 영향은 본질 상 조정자로서 기술될 수 있고, 환자와 의료 제공자(개인 의사 또는 의료기관) 사이의 분쟁을 해결하는 수단을 마련해 준다. 법원 판결, 국회 법령과 행정부의 지도는 모두 의사 또는 정신과의사가 임상적인 진료를 수행하는 원칙과 규정을 결정하는데 있어 큰 역할을 한다 .
의학에 대한 법의 간섭의 가장 흔한 예는 의료 과오 때문에 환자가 의사를 고소하는 경우이다. 의료과오는 법적인 분류로는 불법 행위(Tort)에 속한다. 이 불법행위는 민사상의 과실, 즉 비형사적인 또는 비계약 관계의 과실이며, 한 개인(피고)가 제2의 개인(원고)에게 어떤 손상을 초래함으로써 행해진다. 이 불법 행위에서 고소 또는 소송은 이미 발생한 손상에 대한 배상을 청구하는 것이다. 의료과오는 의사 또는 다른 건강 관리 전문가가 부주의한 결과로서 그들의 치료 중에 있는 환자에게 손상을 초래하는 불법 행위이다.
정신과 의료 과오는 불법행위 법 영역에서 증가하고 있다. 정신과 의료과오의 증가는 정신과 진료가 증가되었다는 것과 사법부와 일반 대중의 심리적인 궤변을 반영한다. 사회가 정신과 진료의 이용을 증가시키면서, 정신과 의사들이 제공하는 관리에 대해 정신과 의사에게 책임을 지우는 경향이 더 커지고 있다. 요컨대, 직업적으로 또는 윤리적으로 건강한 방법으로 진료를 수행해야 한다는 책임이 정신과의사에게 지워져 있는 것이다.

한국에서 정신과 의료과오의 종류와 발생 빈도

최 상섭(1993)이 행한 우리나라 정신과 의료사고 중 가장 빈번한 사고는 미국과 마찬가지로 입원 중의 자살사고(60.6%,N=94)이다. 그 다음이 도주 (9.0%,N=14명),환자 상호간의 구타 등 폭행 (7.7%,N=12명),집단 탈출 (2.6%,N=4명),환자의 방화 사건,입원 환자살인,직원에 대한 폭행 등의 순서로 발생하였다.
정신과 의료 사고 중 사망의 원인으로 생각되는 것은 자살 87명(58%),질병으로 인한 사망 18명(12%),약물부작용으로 인한 사망이 18명(12%)타살로 인한 사망이 5명(3.3%)이었다.

의료 과오:소송의 근본적인 측면

부주의

의료과오 소송의 기초가 되는 근본적인 개념은 ‘부주의’의 개념이다. 정신과 의사 또는 의사의 ‘부주의’는 ‘의사가 해서는 안되는 어떤 일을 했을 <작위>,또는 의사가 해야 될 어떤 일을 하지 않았음<부작위>...’과 같이 기술될 수 있다.

계약의 파기와 다른 법적인 소송

건강관리 전문가가 그들의 보호 하에서 환자에게 손상을 일으키는 부주의의 행위를 하였을 때, 의료과오 또는 다른 민사소송에 대해 책임을 질지도 모른다. 때때로 정신과 의료과오 소송이라 언급되는 정신과의사에 대한 민사소송 또는 불법 행위 소송은 전통적인 의료과오 소송의 기초가 되는 똑같은 법원칙 위에 기초를 두고 있다. 비록 민사소송이 전형적으로 부주의 때문에 일어나지만, 예를 들면, 계약 위반 또는 고의적인 불법 행위로부터 초래될 수도 있다. 계약 위반은 만약 환자가 어떤 결과를 약속하는 정신과의사와 합의 하에 치료를 받았는데, 그러나 그 이후 치료를 실패할 경우 발생할지도 모른다. 고의적인 불법 행위는 법이 오류라고 선언한 것을 제멋대로 행한 어떤 행위이다.(예, 환자의 동의 없이 치료하는 행위)

합리적인 진료의 표준

환자에게 손상을 주는 정신과의사의 행위가 제멋대로가 아니고 대신에 무지와 부주의 때문이라는 사실은 책임을 면제해 주지 않을 것이다. 법은 모든 의사와 정신과 의사가 그들의 환자를 치료할 때 합리적인 진료의 표준이라고 추정하고 평가한다. 이 합리성의 표준은 다음과 같이 기술되어진다.
진료의 표준:

“특별한 계약이 없이는, 의사 또는 외과 의사는 비범한 기술과 치료 또는 가능한 한 최고 수준의 기술과 치료를 행하도록 요구되지 않는다: 그러나 일반적인 법칙으로서 그는 단지 선량한 위치에서 그의 전문적인 구성원들과 비슷한 환경하에서, 평상적으로 소유하고 실행하는 기술과 지식의 정도를 소유하고 실행하도록 요구될 뿐이고, 평상적이고 합리적인 치료와 근면, 그리고 환자에게 그의 기술을 적용하는데 있어서 최선의 판단을 실행하도록 요구된다.”

진료의 표준은 일단 의사-환자 관계가 성립이 되면 그대의 환자에 대한 모든 의사에 지워지는 법적인 의무이다. 진료의 표준은 전공의와 외래 의사에게도 똑같다.
만약 한 정신과 의사가 결과적인 치료를 이 표준 이하의 방식으로 행하거나 또는 행하는데 실패하였다면, 치료의 의무가 파괴됐다고 말한다. 만약 한 환자가 치료의 불이행의 직접적인 결과 또는 가장 개연성있는 결과로서 손상되었다면, 의료과오의 소송이 일어날 수 있다.

보상적인 손해, 유명무실한 손해, 그리고 형벌의 손해

만약 환자가 정신과의사를 고소하는데 성공한다면, 손해는 입은 손상의 정도에 상응하여 일반적으로 보상된다. 일반적으로 손해의 세 가지 형태가 있다. 보상적인, 유명무실한, 그리고 형벌의 손해가 있다. 의료과오 소송에서, 보상적인 손해는 전형적으로 보상된다. 손해배상의 이 형태는 원고에 대한 손상 또는 손해를 채워주기 위해 계산된 보상의 액수를 표시한다. 가해자는 그들의 행위의 모든 자연적, 직접적인 결과에 대해 법적인 책임이 있다. 어떤 극단적인 경우에는, 형벌의 손해가 부과될 수 있다. 의료과오 소송에서, 형벌의 손해는 피고의 행위가 고의적, 엉터리인, 사악한, 또는 무모한 것으로 간주될 때만 주어질 수 있을 것이다. 이 손해의 목적은 희생자를 보상하는 것보다는 악행자를 처벌하는데 있다. 단순한 부주의는 형벌의 손해를 부과하는데 불충분하다. 형벌의 손해는 일반적으로 보상의 손해에 추가해서 상여금의 형태로 부과된다. 이름뿐인 유명무실한 손해는 원고가 실제적인 손해 또는 상실이 없이 그들의 법적인 권리에 대한 기술적인 손상만을 당했을 때 주어진다. 이름뿐인 유명무실한 손해는 의료과오 소송에서는 별로 주어지지 않는다.

책임의 주요한 범위

모든 의료 사건에서와 같이,치료의 표준의 증명과 어떤 주장된 왜곡의 증명은 전문가 증인의 증언에 의해서 보통 성립된다.이것은 전형적으로 합리적으로 자격이 있는 한 정신과의사가 피고와 같은 비슷한 상황에서 행했을 것이라는 점에 대해서 증언할 또 다른 정신과의사를 필요로 한다. 주장된 표준 이하의 행위가 너무 터무니 없어서 엄청난 부주의를 구성하는 사건에서는, 법원은 증인의 증언이 필요없다고 간주해왔다. 환자가 손상되었다고 해도, 합리적인 진료가 환자의 진단과 치료에서 제공되었다는 주의깊은 기록은 의료과오 소송을 이길 수도 있다. 법은 완전한 치료를 요구하지 않는다.
법원은 정신의학의 불완전성을 인정하고, 따라서 단순한 실수 또는 효과적으로 치료하지 못했다고 해서 의사에게 책임을 지우지는 않는다. 확인된 치료의 450가지 형태 이상과 어려운 환자를 치료하는데는 흔히 새로운 방법의 고안이 필수적인 조건인데, 일반적으로 법원은 의사의 치료 방법이 정신과 주류의 방법과 다르다고 해서 정신과의사들에게 단순히 부주의했다고 판결하는 것은 자제해 왔다. 전국적인 정신의학회 조직에 의해서 설립된 정책과 적어도 존경받는 소수의 학자에 의해 ‘다른 방법’들의 수용과 일반 상식은 새로이 고안된 치료 접근과 필수적인 진료의 표준 사이에서 왜곡을 구별하는데 큰 효과가 있다.

적절한 방어적 진료

주어진 법적인 분위기를 가장하여, 다만 가장 순진한 의사만이 어떤 환자를 치료할 때 어떤 방어적 조처를 취하는 것을 고려하지 않을 것이다. 예를 들면, 특히 주의 깊은 기록- 보존이 좋은 임상적인 관심사가 된 이래로, 폭력 환자를 치료하는 과정에서 만들어진 위험-이익 평가를 주의깊게 하는 현장에서 의무기록을 하지 않는 것은 무모한 짓이다. 방어적 조처를 취할 때 알아야 할 요점은 가장 최소한 환자가 그런 진료에 의해서 해롭지 않다는 것을 확인해야 한다.
어떤 방어적 진료는 의학의 가장 보수적 전통에 뿌리를 둔 것이고 소송 공포에 대한 반응으로 꼭 그럴 필요는 없다. 근본적인 원칙은-첫째 손해를 끼쳐서는 안 된다- 순수하게 방어적이다. 그러나 환자의 복지에 대한 의사의 기본적인 관심으로부터 유래한다. 주의깊게 기록을 하고 적절한 자문은 소송에 대한 방패를 이차적으로 마련해주면서 환자를 위하여 훌륭한 임상적인 치료를 제공하는 것이다. 그러나, 지나치게 방어적인 정신과의사는 환자를 돌보는 과정에서 첫째는 자신의 복지를 먼저 생각한다.

긍정적 그리고 부정적 방어적 정신의학

방어적 정신의학은 긍정적,부정적 두가지 형태로 나타난다. 어떤 정신과 의사들은 두 가지를 다 실행한다. 긍정적 그리고 부정적이란 말의 뜻은 가치판단을 언급한 것이 아니고 작위 그리고/또는 부작위의 행위를 언급한 것이다. 긍정적 방어적 정신과의사는 책임을 예방하거나 또는 제한하기 위하여 시술과 치료를 지시한다. 이런 행위는 좋은 임상적 진료와 일치할 수도 또는 일치하지 않을 수도 있다. 부정적 방어적 정신과의사는 환자가 이런 개입으로부터 이익을 얻는다고 해도 소송의 공포 때문에 시술과 치료를 피해버린다. 이 후자의 과정은 특히 비양심적이고 잠재적인 면에서 법적으로 파국적이다. 방어적 진료가 의료과오 소송에 대해 정신과의사를 자동적으로 방어하지 않는다. 반대로, 방어적 정신의학을 추구하여, 환자에게 손해가 될 수 있는 표준 이하의 치료를 제공하면 결과적으로 정신과의사는 민사 소송을 당하게 된다.

파괴적인 방어적 진료의 예

잘못된 방어적 정신의학의 예는 많다. 약물에 반응하지 않고 치료 안되는 심한 우울증이며 분명히 전기충격요법을 필요로 하는 환자에게 의료과오의 보이지 않는 공포 때문에 생명을 구하는 치료를 하지 않는다. 자살 생각에 대한 반복적인 반추를 경험하는 환자에게 외래 환자로서 안전하게 치료될 수 있을 때에 전력을 다하지 않고 방어적으로 입원시켜 버린다. 어떤 손해의 위험을 무릅쓰지 않고 환자를 돕는다는 헛된 희망으로 투약의 동종요법 식의 양을 처방하는 정신과의사는 환자에게 좋은 임상적 치료를 제공해야 할 도덕적, 전문적,그리고 법적인 의무를 버린 것이다. 환자가 불필요하게 어떤 이득을 받는 가능성이 없이 약으로부터 생기는 약해에 노출되지 않아야 되지요? 그처럼, 환자는 계속 고통받고 장애가 남는다. 수치심과 죄책감이 흔히 그런 방어적 진료에 동반되어 어떤 의사는 그들 자신과 그들의 일을 궁극적으로 경멸하게 된다.

법 안에서 진료함

의사는 전문적 진료를 지배하고 관련된 법적인 필수 조건에 알맞게 진료하는 지식을 가져야 한다. 예를 들면, 법은 기록되지 않은 것은 행해지지 않은 것으로 간주한다. 이런 조그만 법률 지식조차도 법정에서 원고의 증인에 의해 자기의 의도를 미리 짐작당하는 것을 두려워하는 치료자의 불안을 해소하는데 크게 효과가 있다.
그러나, 의사 또는 정신건강 전문가들이 심지어 쉽게 얻을 수 있는 기록조차도 별로 보존하지 않는 것은 참으로 놀랍다.

법적인 문제가 임상적인 진료에서 일어날 때마다, 모든 기회가 환자의 치료적 이익을 활용하는데 취해지지 않으면 안된다. 환자에게 정신 약물을 투여하고 이전에, 지연성 운동장애의 위험에 관한 정보를 주었을 때, 의사는 환자와 치료적인 동맹을 고조시키기 위한 방법으로 필요한 정보를 주어야 한다. 위험에 처한 제 3자가 환자로부터 가능성 있는 위험에 관하여 경고 받을 필요가 있을 때, 몇 가지 질문이 고려될 필요가 있다.

.이것이 환자의 참여를 포함시키고 치료적인 동맹을 보존하는 그런 방식으로 행해질 수 있는가?
. 그렇지 않다면, 아주 엉뚱한 경고에 의해 치료에 대한 손상이 일어날 수 있는가?
.환자의 폭력 의지에 명백히 위험당한 사람에게 경고하기 위해,또는 그 환자를 강제입원을 시키기 위하여 치료자는 환자를 위해 수년간 헌신한 노력을 포함한 치료관계를 영구히 깨뜨릴 수 있을 것인가?

정신과의사는 환자가 누구를 공격하겠다고 말을 한다면, 그 예정된 피해자에 대하여 피해를 예방하기 위하여 그 예정된 피해자에게 경고할 의무가 있다. 치료자는 환자에 의해 위협당한 다른 사람을 보호하여 왔고, 그 이외 모든 것이 실패했을 때 난폭한 환자를 위해 강제치료를 추구해왔다.
그리고 비밀엄수의 법률이 제정되기 오래 전부터, 대부분 의사들은 현재의 어떠한 법령의 요건보다 훨씬 더 무거운 비밀엄수의 수준을 지켜왔고 아직도 지키고 있다.

계약위반과 다른 법적인 소송

보건 전문가가 그들의 보호 하의 환자에게 손상을 일으키는 부주의의 행위를 했을 때, 의료과오 또는 어떤 다른 민사 소송에 대해 책임을 질지도 모른다. 때때로 정신과 의료과오 소송이라 언급되는 정신과 의사에 대한 민사소송 또는 불법 행위 소송은 전통적인 의료과오 소송의 기초가 되는 똑같은 법칙 위에 기초를 두고 있다.
비록 민사 소송이 부주의 때문에 일어나지만 예를 들면, 계약 위반 또는 고의적인 불법 행위로부터 초래될 수 있다. 계약 위반은 만약 환자가 어떤 결과를 약속하는 정신과 의사와 합의 하에 치료를 받았는데 그 이후에 치료를 실패한 경우 발생할지 모른다. 고의적인 불법 행위는 법이 오류라고 선언한 것을 제멋대로 행한 행위이다(예, 환자의 동의없이 치료하는 행위). 소송의 4번째 형태는 연방법 그리고/또는 주법에 따른 환자의 민사상 권리의 위반에 기초를 둔다(예, 입원 환자에 대한 차별적인 치료 행위).

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