폭력성에 관한 오해에 있어서 90년대 말에 발행된 미 공중보건국 보고서는 정신장애와 폭력성을 관련시키는 일반대중의 인식이 지난 50년간 변하지 않았으며 오히려 그러한 인식을 가진 사람들이 증가했음을 지적하고 있다.

 현대적인 조사 연구가 시작된 1950년대 초반 일반대중의  13%정도가 정신질환과 폭력성을 연관시켰으나 1990년대 말에는 전체 표본의 31%가 정신질환과 폭력적 행동의 관련성을 지적하였다.
 
 그러나 실제로는 일반인보다 정신질환자의 범죄 유발 가능성이 낮다. 그럼에도 정신질환자의 폭력을 두려워하는 이유는 대중 매체의 영향이 크다. TV에서 방송한 정신질환에 관한 보도의 66%가 폭력에 중점을 두었다는 보고도 있다.
 우리나라 주요 일간지의 정신병에 대한 기사에 따르면 69.9%가 정신병에 대한 부정적인 시각을 갖는 기사였고 정신병자는 위험하거나 난폭하며 범죄를 잘 저지른다는 것이었다.

 위험성이란 폭력의 가능성을 말한다. 적당한 조건 또는 상황이 생기면 잠재적 폭력이 실제적인 폭력이 될 수 있다.  정신질환자의 위험성은 일반사람의 위험성과 동등하다. 다만 어떤 정신장애가 어떤 조건 하에서 폭력과 정신병 사이에 인관 관계가 있을 뿐이다.


법정신의학적 문제들

 법원은 정신과의사에게 강제 입원 명령이나 형사적인 재범의 위험성이나 사형 선고의 그런 상황에서 환자의 현재 또는 미래의 위험성에 관한 의학적인 의견을 요구한다. 그러나 정신과 의사는 이 일을 수행하는 능력은 없다. 정신과의사가 구체적인 폭력행동의 정확한 예측은 불가능하다. 

  Bernard Diamond (1974)은 정신과의사는 폭력행동의 발생을 예측할 수 있는 능력이 없기 때문에 법조계는 더 이상 더 그런 예후를 요구하지 않는다고 주장했다.
 
 미국 정신의학회는 정신과 의사는 위험성 행동을 예측 할 수 없다는 입장을 취했다. 그러나 보통 이 주장은 법원에 의해 무시된다.  법관과 의사는 동일한 용어를 사용하지 않는다. 법은 정신과 의사가 위험성을 평가할 수 있을 때만 위험하다고 말한다.
 
 정신과 의사는 위험성(dangerousness) 또는 위험의 잠재성을 평가할 수 있을 뿐이다. 그러나 미래의 위험한 행동을 예측할 수 없다.

 법은 민사 입원 명령 법률에서 가장 현저히 위험성 개념을 적법화하였다. 

 미래의 위험성을 평가하는 문제 때문에 법은 정신질환 치료를 제공하는 면보다는 위험성을 통제하는데 더 관심이 있다. 평가에 있어서 여러 가지 논란이 있는 문제에도 불구하고 위험성 기준은 모든 재판권 관할 구역에서 강제입원 명령에 대한 유일한 기준이다. 대부분의 주에서는 심각한 무능력 또는 능력 부족의 상태에서는 강제 입원 명령을 허용한다. 

 강제 입원 명령에서 위험성을 평가하는 문제는 미래의 위험성을 평가하는 문제를 무시하는 법으로 유도되거나 또는 교대로 법이 환자가 실제로 위험한 행동을 할 것이라는 증거의 우세함 법칙에 의해서 증명되는데 어려움을 심각히 취할 때 위험한 환자를 퇴원시키게 된다.
 

캘리포니아주에서 Tarasoff vs 캘리포니아 대학당국과 다른 법원 영역에서는 보호할 의무 사건에서 법원은 환자가 타인에게 위험할 때 의사-환자 관계의 비밀엄수는 무시된다. 

위험성에 관한 법은 국가의 경찰력으로부터 대중의 안전을 증진시키기 위한 시도가 이루어진다.

 미국 대법원은 비록 미래의 예측의 부정확성에 관한 미국 정신의학회에 의하여 제기된 반대에도 불구하고 피고의 미래의 위험성에 관한 의견을 제공하는 것을 허용하였다.


 위험성을 결정하는 법적 기준

 기본적으로 범할 수 있는 위험에는 3가지 형태가 있다.

.사람(자신 또는 타인)에 가해지는 신체적인 위험,
.사람에게 가해지는 심리적인 위험,
.재산에 대한 손상이다.

 위험성을 평가하기 전에 정신과 의사는 사람의 위험성의 가능한 목표를 알아야 할 필요가 있다. 또한 위험성의 법적인 표준과 그 관련된 증명의 법적 부담을 명백히 할 필요성이 있다.
 
 위험의 법적인 표준은 다양하다.
민사 입원명령과 형사입원 명령으로부터 유도된 서로 다른 표준의 예는
.응급 입원 명령,
.심신상실자의 치료 기간 연장,
.최초의 입원 기간 종료 전에 심신상실자의 정상인 회복을 허가하지 않는 것,
.Tarasoff 판례 유형의 보호할 의무를 유발시키는 것이 포함된다. 

 법은 위험성의 형태와 수준을 정한다. 예를 들면, 입원의 종류, 기간을 정한다.


 심신상실자의 입원 연장

 법원은 “타인에게 신체적인 위협의 실질적인 위험”을 요구하고 있다.
최초의 심신상실자의 입원기간의 종료 전에,
만약 심신상실자 석방이 “타인 또는 자신에게 안전이나 건강에 위험”이 남아 있다면, 그는 건강이 회복되지 않았다.
 “ 타인에게 폭력의 심각한 위험”은 캘리포니아의 Tarasoff의 보호할 의무를 활용한다.
 
 위험성의 기준을 만족시키는 표준은 나라마다 상황에 따라 다르다. 
법은 위험성 표준을 충족시키는 데 필요한 증명의 부담을 구체화하고 있다. 
캘리포니아의 예에서 “probable cause(있을 법한 이유)"는 최초의 응급 입원 명령에 필요하다. 
”의심할 여지가 없이 확실한“ 증명은 타인에게 ”입증된“위험으로서 180일간 입원 명령에 필수적이다. 또한 심신상실자의 강제 입원 기간을 연장시키는 데 필수적이다.

 건강의 회복을 위해서는 그러나 ”증거의 우세함“ 법칙에 의한 증명의 부담은 심신상실자의 석방보다는 떨어진다.
 법은 Tarasoff 형태의 의무의 사건에서 안내를 주지 않는다. 증명의 법적인 부담은 위험한 법령을 충족시키도록 요구하지만, 정신의학적인 의견은 이 표준에 충실할 필요는 없다.
 더우기 위험성의 합리적으로 명확한 그럴듯한 평가를 구성하는 것은 결코 명백하지 않다. 특히 위험성의 상태는 위험한 행동으로 꼭 발전하는 것은 아니기 때문이다.

 반대로 미래의 위험한 행동이 없는 것은 어느 사람이 위험한 행동을 할 수 있는 가능성을 갖는다는 의미는 꼭 아니다.
 단지 해로운 행동의 수행만이 어느 사람의 위험성을 확인할 수 있다.

 위험의 정의는 실제로 사법부 영역에 따라 다르다.
위험성(폭력) 연구학자들은 폭언(말로 하는 적개심)은 위험한 행동을 구성한다.
반대로 법에서는 그런 구성은 없다.

 현재의 위험성의 평가를 초월하여 여러 가지 환경과 미래의 시간에 따라서 위험성을 평가함은 본래 신빙성이 없다.


폭력의 예측;  4가지 가능한 예측 결과

   
      true(+)
    act(+) 예측
    act 실제로(+)

  true(-)
 act(-) 예측
 act 실제로(-)

      false(+)
      act(+) 예측
      실제로(-)

  false(-)
 act(-) 예측
 실제로(+)



 평가를 더 예리하게(sensitive) 하면 할수록, true(+)를 확인하는데 얻는 정확도가 더 커지고 false(-)의 수를 감소시키는 데서 얻는 정확도가 더 커진다.

 평가를 더 구체적(specific)으로 하면 할수록 true(-)룰 확인하는데서 그리고 false(+)의 수를 감소시키는데 더 정확도가 커진다.

 높은 수준의 정확도는 불가능하다.

 비록 의학 체제와 법체계는 false(-)의 수를 감소시키는 쪽으로 기울어진다.

예방적인 감금은 정신병이 없는 위험한 사람에게는 허용하지 않는다.
위험성을 충족시키지 않는 지역사회로 퇴원된 사람은 나중에 위험한 행동을 행한다.
 

 미래 폭력의 유일한 일치된 예측인자는 과거 폭력의 기왕력이다.
체포된 횟수가 더 많을수록 미래에 다시 체포될 확률이 높다.
더 심각한 범죄를 할 가능성이 높다.
 
 범죄 기왕력이 없는 입원 환자가 일반인보다는 더 “위험하다”는 인상은 지지되지 않지만, 아마도 정신병자에 대한 편견을 나타내는 것이다.
 
 미래의 폭력과 상관되는 요인은 환자가 과거의 범죄 기왕력을 가지고 있는지, 만약 기왕력이 있다면 더 광범위하게, 더 미래의 체포될 가능성이 높다. 범죄 인구 중에서, 폭력은 psychopath에 초점이 맞추어 진다. 전통적으로 이것은 정신병이라고 생각지는 않는다. 


 전문가 의견을 형성하는데 사용되는 합리적인 과정

 위험성의 평가는 개인의 정신 상태가 기술될 수 있고 특수한 잠재적인 위험이 명백할 때조차, 어려운 일이 된다.
 미래의 사건의 확률을 계산하는 정확한 수학 공식을 이용해도 법조계는 위험성의 법적인 표준을 충족시키는 적법 절차 요구 조건을 만족시킨다는 것을 확신하지 않는다. 
 
법조계는 일반적으로 개인의 위험성에 관한 의견의 사례의 구체적인 요인을 알기를 원한다. 특히 개인의 자유를 박탈할 때 더욱 그러하다.
 정신과 의사는 개인의 정신 상태와 그런 정신 상태가 미래의 잠재적인 위험성과 어떻게 연관이 되는지 정신질환과 미래의 위험한 행동 사이에 구체적인 연관의 과학적인 타당성의 제한에도 불구하고 기술할 필요가 있다.

 폭력의 과거 병력과 같은 일반적인 경향을 미래의 위험성의 의견을 공식화하는데 유용하지마는, 개인의 정신질환에서 꼭 나오는 것은 아니다.

 또한 특이한 위험의 기술은 중대성, 가능성, 긴박성의 용어로 기술될 필요가 있다. 

 법원에 의해서 자주 요구되지만, 위험성의 예측은 윤리적으로 실제적으로 진퇴양난이다.
 

 정신과 의사는 사회를 보호하기 위하여 위험성의 소견을 과장하거나 확대 해석하여 왜곡시킬 수 있는 명백하거나 미묘한 영향을 인식할 필요가 있다. 
 

마지막으로, 철저하고 생각이 깊은 임상적인 평가만이 위험성을 평가할 때 윤리적인 문제에 대한 가장 좋은 처방이 된다. 

 평가는 미묘한 부지불식간의 영향과 그렇지 않은 영향은 평가를 왜곡시킨다.
 그리고 타인에게 위험을 가할 수 있다는 가능성을 가지고 있다는 것은 개인이 실제로 위험한 행동을 할 것이라는 예측을 직접적으로 의미하지는 않는다는 지식과 신중함을 가지고 수행해야 한다.


정신과 의사의 의무

보호할 의무

 법원은 확인할 수 있는 피해자에게 경고하고 또는 경찰서에 알리는 것을 요구한다.

 위험성의 평가는 정신과 의사는 미래의 위험성을 예측할 수 있는 능력은 없지만, 법원은 합리적인 평가를 요구하고 있다. 평가의 형태는 평상적인 평가 절차와 순응을 요구할 뿐이다.
 과거와 현재의 폭력에 관해 물어보고 탐구하는 철저한 치료전의 병력조사, 폭력 행위에 기여한다고 이론적으로 생각되는 요인들의 조사가 합리적인 표준이다.

 피해자를 확인함.
 
 정신과 의사는 손상을 입을 잠재적인 위험에 대항하여 보호할 의무를 단호한 방법으로 행동해야 한다.

단정적인 행동을 행함.

 정신과의사에게는 피해자에게 위험을 경고할 의무와 피해자를 보호해야할 의무가 있다. 만약 환자가 타인에게 손상을 줄 위험이 있다면 의사의 책임을 감소시키기 위하여 고려해야할 요인이 있다.

  ① 시간 제한
    시간 한계를 구체적으로 강조하지는 않는다. 대신에 마지막으로 치료 접촉과 제삼자의 손상의 사이에 경과한 시간이 그 양보다 더 중요하다.


비밀엄수와 책임

 사회를 보호하기 위하여 비밀엄수의 의무를 파기시키게 된다.  공개는 잠재적인 위험을 방지하는 한편, 가능하면 충분할 정도까지 환자의 사생활을 보호하려는 방식으로 신중하게 다루어져야 한다.

예측할 수 없는 폭력

 만약 환자가 받아들일 수 있고 합리적인 임상 고찰과 판단을 실시하여 위험하지 않다는 평가를 기초로 한 것이면 책임을 지지 않는다.
 평가 절차나 치료 절차가 표준 이하이거나 임상적인 진료의 표준에서 벗어나는 경우에만 책임을 진다.

폭력에 대한 가능성을 평가함

 정신과 의사는 폭력 그 자체의 부정확한 예측에 대해 법적으로 책임지지 않는다.
 다만 그들이 필요한 자료를 적당하게 수집하지 못하고 폭력의 예측을 하는데 있어서 자료를 논리적으로 분석하지 못했을 때 정신과 의사에 대한 소송에서 의사가 불리하다.

 Beck는 일단 환자가 잠재적으로 위험하다고 임상적인 평가가 내려지면 3가지 선택이 가능하다고 지적한다.

  . 폭력을 평가하여 치료한다.
  . 피해자와 경찰에 경고한다.
  . 환자를 자의 또는 타의 입원시킨다.


 만약 치료자가 주의 깊은 평가 후에 환자가 다음의 예약된 시간 전에 폭력을 행사하지 않을 것이라고 만족하면 그 다음에 치료자는 순수히 치료적인 문제로 폭력을 계속 취급할 수 있다.


 만약 환자가 24-48시간 이내에 폭력적이 될 것이라고 치료자가 믿는다면 일반적으로 입원이 최우선의 치료방법이다.

 대부분의 경우이지만, 폭력의 분명한 가능성이 있지만 절박하지는 않다고 치료자가 생각하는 중간의 입장에 있을 때 그 다음의 가장 좋은 과정은 보통 피해자에게 경고하는 것이다.
 경고는 환자가 다음 치료 시간 전에 폭력적이 될 수 있을 것이다.
 입원해야 할 만한 것은 아닌 것 같을 때 최우선의 개입이  될 수 있다. 

 위험을 당한 제삼자에게 경고하는 것은 위험이 없는 것은 아니다.
희생자가 도망갈 수 있고 폭력 환자를 회피할 수 있다 해도 위험성을 예측하는 것은 많은 개인이 허위로 경고 받을 수 있어서 부정확하다.

 치료자로부터 심각한 폭력의 경고 전화나 편지를 받는 피해자의 무서운 심리적인 영향을 고려해 보라. 경고 받은 사람은 심각하게 고통을 받게 되고 본질적으로 부지불식간에 경고할 의무의 피해자가 된다.
 흔히 경찰이 범행도 이루어지기 전에 행동하기 싫어할 때 경고는 무의미한 행동이 된다.

 누가 경고를 받는 것인가가 아니다. 어떻게 경고가 주어지는 것인가가 때때로 더 중요한 요인이다.  임상가가 경고를 주기 전에 환자와 함께 그것을 토론할 때에 일반적으로 임상적인 결과는 긍정적이다.