폭력의 원인

Neurounatomy & Neurology of Aggression by Frank A. Elliott M.D., Psychiatric Annals 17:6 June 1987. P385-388


Aggression
 ▪ 개인 폭력 : 정상적인 공격성
              병적인 공격성
 ▪ 집단 폭력

공격성 : 뇌(심리적인 경험 포함)와 환경적인 도전 사이의 상호 작용의 결과로 나타남.  즉 biopsychosocial 현상이다.

폭력의 원인
1) 사회적 역경, 가정 파탄, 실직, 가난, 인종 차별
2) 뇌의 발달학상 결함, 후천적인 결함,
3) 호르몬 및 대사성 질환
4) 신경학적 손상, 신경정신의학적 기능손상.

종과 개인의 생존 능력은 유전학적으로 결정되고, 뇌신경의 상호연결된 구조를 기초로 되어 있다.

Prefrontal cortex에서 limbic system, brainstem pons, cerebellum 의 midline 구조로 연결된 조직이 관여한다

환경과 생물학적 과정;
    Alcohol
    hypoglycemia

Psychopath
  cortex는 뇌의 하부 수준에서 억제 효과를 발휘한다.
  이 연결부위에 양측으로 절단되면, 성격의 변화, 분노에 취약하여 episodic dyscontrol 또는 psychopathy가 된다.
psychopathy의 공격성은 뇌염 환자에서 virus감염의 후유증으로 limbic system과 brainstem에 영향을 주어 공격적이 된다.

midbrain과 pons의 Tumor : apathy, 공격성으로 성격 변화

강박적인 공격성
 episodic dyscontrol 과 Psychopath violence 보다 더 드물다.
organic lesion 있으면 aggression fantasy 와 compulsion을 저항할 능력이 감소한다.  compulsive violence 는 다른 강박 증상을 동반한다. 

lesion :
  unterior  Crgulate 
  orbitofrontal 
  temporal
  ventromedial hypothalamic lesion
episodic dysuntrol syndrone coryanic ayyressine synd.

심한 뇌손상후 생김 minor provocation 에 반응하여 분노의 반복적인 공격행동 성격의 drastic change 원시적인 특성의 변화가 온다.

gouginy (눈알 도려냄)  Kicking, Clawirg, biting, spitting
obscene, profane  languageer verbal violence 사용
honicidd 많다.
폭력, spouae batleny, chlid aluse, 범죄적 공격적 운전, 재산손괴, 동물학대  286명중 102명이  episoclie dyscontrol syndrnme
 → 심한 뇌손상, 뇌염, 뇌척수염, stroke 뇌암, multiple sclerosis, 뇌산소결핍, 정상뇌압 뇌수종, 반복적인 저혈당.
 
나머지 184명 ;  minimal brain dysfunction (ADD) perinatal disaster,
infancy 때 지속적인 gereralizeel convulsion
  뇌염. T LE, 초기의 cerebral  illness
metalolic conditions
  hypoglycemia
  premenstrnal syndrome(PMS)

영국 여성의 violent crime 의 49%는 premense 기간 중에 일어남.
미국의 여성 폭력범죄의 62%는 생리 전에 일어남. 생리 전에 우울증 irritability. 

폭력의 원인

책 : Biolegical Bases of Emotion and Addiction.  P387-396 저자(?)
Amygdala의 역할
부정적인 감정을 생각할 때, Amygdala 는 여러 개의 핵으로 구성되어 있다.
; lateral nucleus, basolateral nucleus accessory basal nuclens central nucleus amygdala를 포함하고 있는 temporal lobe 의 bilateral damage 는  kluver-Bucy syndrom 일으킨다.
: anterior temporal lobe 의 biluternl lesion 은 뇌의 양측의 anygdula에 손상이 포함된다.

Rage & Aggression
인간의 공격성은 분노와 관계있고 이것은 신체폭력, 언어폭력을 일으킨다.  뇌손상은 공격성과 관련 있다.  뇌손상환자의 70%는 aggression 과 irritability를 일으킨다.  temporal lohe 에 CT 와 EEG 비정상 소견은 epizodic aggression 과 관계있다.  prefrontal cortex의 lesion - 신체폭력, 언어폭력 일으킨다. 

Serotonin ;
aggression 의 억제를 일으킨다.  serotonin의 감소는 공격적인 행동과 관계있다.  공격적 행동의 환자는 CSF의 5 HIAA(serotonin 대사물)의 농도가 낮다.  자살(자신에 향한 공격성)은 serotonin or 5HIAA의 농도가 낮다.  뇌의 serotonin 활동을 증가시킨 약은 공격적 행동을 감소시킨다.

Norepinephrin
 Norepinephrin 농도가 높으면 공격성의 증가와 관계있다.  Ecstusy 사용자는 공격적이다.

 Dopumine 도파민활성이 높으면 공격성을 유발한다. 

Test sterone
  남성호르몬은 공격성과 관계있다.
  Arginine - vasopressin 은 공격성을 일으킨다.

공격성에 대한 호르몬과 신경전도물질의 효과 공격성의 효과

Neurotransmitters
  serotonin  ↑ NE - ↑ aggression
              ↓ NE - ↓ aggression
  Dopumine  ↑ DA - ↑ aggression       
              ↓ NE - ↓ aggression

Hormones
Testosterme → aggression ↑
↑ Arginine - Vasopressin → ↑ Aggressim

폭력의 원인

1. 신경생리적 원인

temporal lole epilepsy는 (partial complex seiunse) limbic ictus 와 episodic dyscontrol  일으킴.
 

Aggression Dizorders
Pathologcal Aggressim 동반질환

치매
Hungtington's 질환
뇌손상
KorzaKoff's 증후군
뇌종양
지적장애
자폐증
경련장애
약물/알코올중독
약물/알코올금단
생리전 기분불쾌장애
주의력 결핍장애
양극성장애
간헐성폭발성장애
정신분열병
교도소재소자
성격장애(경계선인격장애, 반사회적 인격장애)


폭력의 원인
폭력, 공격성, 적개심
폭력은 사람에 대한 공격성의 Subtype이다.
hostility agitation, aggression, irritability, supcion 비협조, 질투 포함한다.

Agitation : 지나친 언어/운동 행동으로 정의


F 886.1 폭력의 전도

부모

                             


양육환경

태아환경

유전자

산과적
합병증




모성
영양
부족

태아노출
술/담배

아동유기/거절

아동학대

역할모델

뇌손상

신경전도
불균형

술 중독
Typez









폭력아동



















Agitated 환자의 처치


 환경과 행동의 개입
 • 자주 감소
 • 말로 환기
  ventilation
 • Talking down
  (말로 이기고, 큰 소리로 토론하여
  상대를 침묵시킴)

  격리 / 억제

Yes

 1차 선택 :
 비정형항정신병약
  경구 / IM
 1차 선택 :
  Halopenidal
  (±) Lorazepam
  경구 / IM

 lorazepam
 경구/IM

 술 / 진정제
    금 단

agitation 여전히 남아있고 자신 or 타인에게 위험

지속적인 공격적 행동시에 :
비정형항정신병약± 기분안정제± beta-blocker



 투약개입 -초기에 투여
 내과적 상태평가?
 전해질 이상?
 독성 ?

No

No

Yes




Richand Rosner의 Forensic Psychiatry  P 438-

폭력의 정신과적 원인

1. 마약 중독
  각성제, 히로뽕 cocaine
  irritability, agitation paranoid delusion thinking delirium
  환각제, 본드, Phencyclidine, 이상한 행동, 폭력, 자살

2. Alcohol 중독
  dizinhibition, emotichal lability, 판단손상 → 폭력
  금단 현상(술/짧은 반감의 benzodiaqypin) → irritability, ayitation,
violence

3. 기질성 뇌질환
  TLE : ctal period 동안에 폭력, 목적 없는 행동
  interictal period 때도 폭력(+) 전신적 간질후의 Postictal 동안에 폭력(+)

4. 뇌의 감염
  Virus 뇌염, AlDS,
  뇌막염 : 결핵성 - 진균성 -
  뇌매독, 단순포진뇌염,

5. 뇌외상, 뇌수종(정상뇌압),
  CVD, 뇌암, Huntington's 무도병,
  Pick,s 질환, 치매
  파킨스병, 월손병,
  뇌산소부족과 저혈당후 뇌손상

6. 내과적인 질환
  delirium/delusional thinking 으로 폭력
  hypoxia, 전해질 불균형, 간질환, 신장질환, 비타민결핍증, 전신감염증.
  hypoqlycemia, Cushing 질환
  hyperthyroidism
  hypothyroidism

  S L E, 중금속 / 곤충살충제 / 중독, Porphyria(포피린증)

7. 정신분열병
  폭력위험성이 증가함.
  Paranoid Sch
  (자신을 위협한다는 피해망상)
  Psychotic disorganization
  excitability, 약물부작용인 akathisia

8. 양극성장애 - manic state

9. 경계선 PD. 반사회적 PD.
  intermittent explosive Disorder
 
10. 소아청소년기
    disruptive behavior disorder 
    conduct disorder
    M.R, : 목표달성하지 못하고 좌절과 분노를 말로 갈등을 표현하지 못하고 감정을 적당히 표출 못할 때, 폭력











폭력의 원인

유전

XYY or XXY  유전병과 폭력과 관계는 없고 낮은 지능이 더 관계있는 것 같다.


신경전도물질

serotonin 은  violence 억제물질이고 CSF 내 5-HIAA가 낮으면 Impulsivity 의 marker 라 한다.


정신과적인 장애

정신과 환자들의 폭력 범죄로 체포, 유죄 판결율이 일반인구보다 더 높다.
이것은 지역 사회로 퇴원을 많이 시키는 정치와 관련 있어서 장기간에 걸어서 체포율이 더 높다.


우리나라 치료감호 통계

정신병원에 입원한 폭력적인 환자가 비폭력적 환자 보다 Sch, mania, M.R. organic mental disorder 진단이 더 많다.

Taylor(연구)
203명 남성 죄수 연구 :
46%가 psychotic sx에 의해 폭력범죄 일으킴. (직접적인 상관관계 가진 경우) 간접적인 상관관계까지 포함하면,  82%가  psychotic sx에 의해 폭력 일으킨다.  Psychotic Sx 가운데, 망상이 폭력의 제일 많은 원인이 된다.

병원 내에서 폭력의 발생율을 예측하는 중요한 인자는 진단명과 질병의 경과이다.
 
Alcolol과 폭력

술 :반사회적 행동, 폭력을 억제하는 억제력이 풀리게 한다. 지각능력과 인지능력을 감소시켜 판단의 손상을 가져와서 범죄 한다. 술, 마약이 폭력과 관계 높다.

amphetamines, cocaine, hallucinoqens, minor tranquilizers sedatives 는 폭력과 관계 많다.

발달상의 요인

소아 때 학대당하면 성인이 되어 아동학대자나 폭력적인 성인이 된다. 가족 내 폭력(배우자학대)을 보고 자란 어린이, 특히 소년은 폭력적이 된다.

물론 : 아동폭력과 가정 내 폭력은 성인 폭력의 일차원인은 아니다. 그러나 causation의 chain은 된다.

사회 경제적인 요인

cyclic  linkage

① 가난과 생존에 필수적인 기초적인 필요사항 부족
② 편모 / 편부 가족 양산
③ 실직
④ 대인관계 화합 가족구조, 사회적인 통제를 유지하기 어려워지는 사회현상


기타  환경요인

Physical crowding
heat




Table 1

폭력의 원인

1. Innate Factors
  Partial complex seizures
  Subtle neurophysiologic dysfunction secondary to head trauma, etc,
  Increased norepinephrine and dopamine
  Decreased serotonin and impulsivity
  Genetic inheritance versus chromosomal abnormalities
  Psychosis and other psychopathology
  Alcohol and drug abuse

2. Developmental Factors
  Physical abuse as a child
  Witnessing domestic violence
  Portrayal of violence in mass media

3. Socioeconomic Factors
  Subcultures
  Racial inequality
  Economic inequality
  Absolute poverty
  Marital and familial disruption

4. Physical Environment
  Crowding
  Heat