타인에 대한 위험성은 자살가능성보다 더 복잡하고, 정서적으로 결정하기 힘든일 일수 있는데, 그것은 위험은 아무 죄 없는 사람까지도 희생될 수 있기 때문이며, 이러한 상 이 임상가가 받아들이기 어려울 정도의 위험성을 가져다 줄 수 있기 때문이다. 그럼에도 불구하고 위험의 예측은 기본적으로 신뢰할 수 없는 어려운 노력의 일환이다. 판자는 개개 환자의 권리, 자유와 한편으로는 사회의 안녕 간의 균형을 유지하도록 도움 받고 있다. 이러한 상황은 치료자를 포함한 타인에 대한 위협이 극히 흔한 일이라는 사실 때문에, 아주 복잡할 수 있으며 정신과적 치료에서 흔히 볼 수 있는 강력한 감정을 유발시킬 수 있다. 물론 그러한 모든 상황이 응급상황이고 타인에 대한 위험을 말하는 것이라고 예기하는 것은 비합리적이고, 비윤리적이고 불가능한 일이다.
 그럼에도 불구하고 Tarasoff 판결 같은 법적인 결정은 남을 해 할 수 있는 심각한 위협으로부터 별 의미 없는 위협을 가려내야 하는  상당한 압력을 판단자에게 준다. 각기 다른 조치가 뒤따라야 하고, 또 한편으로는 신뢰에 대한 벽을 위협할 수 있는 데 대한 방도 필요하기 때문이다. '보호의 의무가 치료적 관계를 방해할 수 있다는 점도 다루어져야한다. 정신과 의사가 위험예측에 능숙하지 못하다는 것이 강하게 암시되었음을 감안할 때 여기에서 결정이 내려져야 할 기본원칙을 말한다는 것이 역설적인 것처럼 보일지도 모른다. 그럼에도 불구하고 정신과에서 위험예측을 해야 하는 여러 가지 이유가 열거 수 있다.
  1) 아마도 정신과 의사들이 이러한 과정을 도와주는 기준을 충분히 활용하지 않기 때문이다.
  2) 급성 조증 에서처럼 위험판정이 더 신뢰할 수 있는 폭력적 환자의 아형이 있을 수 있다.
  3) 법원이 아직도 정신과의 예측능력의 한계가 있음을 인정하지 않아서, 임상의 들게 그들의 환자의 폭력적 행동에 대한 예측을 간과했음에 책임을 지우고 있다. 반대로 입원의 경우에는 그러한 예측을 받아들이기를 거부한다.
  4) 예측과정의 불완정성에도 불구하고 아직도 많은 곳에서 환자의 동의 없이 환자를  치료할 수 있는 유일한 방법이다.
  5) 예측정확성의 한계에도 불구하고 만약 이 분야의 진전이 있으려면 유의미한    guideline의 생성은 정신건강의료인 들의 주의 깊은 사려가 필요할 것이다.


1.  [진단시 유의 사항과 병력]
  자살의 평가에서처럼 아래에 열거되는 예측인자들은 통계적으로 증명되었고, 일선
상에서 얻은 지혜를 망라했다. 또한 경험적으로, 반복적으로 확인되었고, 타인에 대한
미래의 위험과 관계가 있다.
 
 a) 과거의 폭력
    임상가는 폭력이라는 것에 대한 불안을 극복하고 부정을 없애야한다. '당신은 어떤 이유 든 간에 사고나 다른 어떤 이유로, 다른 사람을 심히 다치게 하거나, 혹은 죽음에 이게 한일이 있습니까? ' 이러한 질문은 간혹 police 에 관련된 사건이나, 자동차 사망하고, 군대 전투경험 등의 예기치 않은 예기들을 들을 수 있습니다.
 b) age ; 폭력은 10대에 최고에 이르고, 그 후 30대까지 서서히 내려가다가. 40세 이후 급격히 감소한다.
 c) gender ;  남성이 9:1의 비율로 압도적으로 많다.
 d) race ;  미국의 경우 백인이 아닌 사람이 많다.
 e) Socioeconomic status and stability of employment situation 경제적 여유와 고용      상태에서 폭력의 재발이 적다.
 f) Subatance abuse 술, p.c.p.,cocaine 이 주로 문제다.
 g) 타인에 대한 위험성에 관한 임상적 지혜 외향적인 사람이 자신이 문제를 외부에      투사하고 행동화 가능성이 많다. 여기에는 집성 충동조절 장애성약물남용 등이      포함된다.
    - 위험한 의도나 생각(오래된 화, 복수 보복의 강박적 생각, 특별한 사람에 대한 피해망상 또는 사랑망상.
    - 소위 깡패 그룹 등에 속한 자.
    - 피해당한 경험자(Child abuse 피해자, 모욕이나 체면 손상 받은이. 거절, 괴롭힘        당한 자. 사랑하는 사람에게서 받은 자기애의 상처)
    - knife, gun,모으는 이, 호신술 유단자. 용병.
    - 말 또는 글로 list를 만드는 자, 일기 등에 'kill'이 쓰여 있는이. 임상가는 상기        들에 대해 물어보아야 한다.
  h) 과거 폭력이 없으면 ; 폭력을 억제하고 부추기는 요소사이의 balance를 판단한다. 평형이 오래 유지되었다면 safe 하고, 최근에 갑자기 변했다면 위험. 과거 폭력이 있었다면 ; 과거의 폭력을 일으킨 요소를 보고 그것이 줄었으면 재의 가능서이 적다.

2. 위험성과 정신과적 질환과의 관계

  폭력에 의한 범죄 후, 정신과의사와의 면담 후에, 배심원들은 범인을 정신과적으로 문제가 있고, 범죄는 병에 의해 기인되었다고 판단할 것이다. 임상가 들에겐 문제는 더욱 어려울 수 있다. '폭발성 질병'이라고 진단했다고 하자. 그렇다면 여기에 술 마신 후 폭력인 알코올 중독자도 포함시킬 것인가. 아니면 길거리에서 자주 타인을 습격하는 싸기꾼 은 폭발적인 대신 심사숙고형인가. 일반적인 경험은 한번 범죄자가 다시 재범자가 된다고 하는데, 정신과 질환은 예외로 인정된다. 여기서 보면 정신과 질환과 범죄와의 연계가 반증된다. 또 psychopath(정신병적이 아닌)는 정신과나 형법상 어디에도 속지 않는다. 다시 말하면 배심원은 자기주먹을 계속 휘두른 사람을 정신병이 없다고 하기 힘들고, 정신과 의사는 진짜 정신병이 있는 사람만 강제 입원시킬 것이다. 이론적
로 이외의 다른 경우는 경찰이 할 일이다.

3. Clinical Assessment of Dangerousness.
  a. appearances; 찡그리거나, 주먹을 불끈 쥐거나, 입을 아득 물거나, 혼자만의 생각에 골돌 하거나, 서성거리거나. 무기를 가지고 있는 자.
  b. mood and speech; 화내고 위협적이고, 적대적인 말이나 행동 등.
  c. Thought content; 패해망상, 폭력을 쓰라고 명령하는 환청, 강박사고, 자기조절을      못하는 사람.
  d. 상황; 경찰 4명에 의해 수갑차고 온이. 요란하게 날 뛰는 이,
  e. state of control; impulse versus control. 

  그 외 사회적 지지망이 있는 사람이 더 안전하고 그렇지 않으면 더 외롭다.
내적으로 loss of control로 강박적인 사람이 더 safe.

D. Assessment of ability to care for self  모든 정신과 응급환자가 다 자기나 타인에 대한 'active risk'는 아니다. 'passive risk'란 정신증상, 환청, 치매 등이 심하여, 차에 치거나, 강도당하거나. 강간하거나, 습격당하거나, 폐렴에 걸리거나 등등,  이런 경우 가장 결정을 내리기 힘든 경우이다. 왜냐면 환자를 위해서 법을 약간 어기나 아니면 환자에게 부모처럼 간섭하는 관점.
 
  1. The illness versus functioning dilemma
    'street schizophrenic' ; 일반사람에게는 알려지지 않은 방법으로 음식, 옷, 잘곳등을 안다. 예로 한 환자는 이렇게 수개월을 살았다. Social security check를 가지러 올 만 아버지께 오고 날씨가 춥거나, 다리의 궤양이 화농이 생길때 만 입원한다.
2. The issue of available resources,
주위의 지지망이 손실될 때 증상이 나빠질 수 있으므로 이럴 때 의사가 도움을 주면 위 를 벗어날 수 있음.


E. Clinical aspects of emergency assessment.
 1. Documentation;
  치료 plan, 철저한 기록, 심사숙고후의 평가에 대한 기록 등이 중요.
  예; 법의학적으로 미비한 chart;
  c/c; insomnia. 치료; Elavil 25mg, TID #50, See Tuesday. 의사는 1. 진찰결과 환자    의 불면은 우울증 때문이었다는 점.
 2. 평가결과 환자는 위급한 자살사고가 없었다는 점. 그리고 환자가 최소한            화요일까지는 살 것 같아 한꺼번에 치사량을 주었다는 점. 등을 반드시            기록해야함.

2. Consultation to existing relationship.
  예9 ; minor 진정제를 의사에게서 거절당하고, E.R. md 에게서 약 받음. 그는 현재의
        치료에 대해 묻지 않음.
  예10 ; 그녀의 남편은 불안이 조금 있다고 그녀의 증상을 줄여서 말했으나, 그녀는 기  가 응급실에 와야 할 만큼 크게 'upset' 되었다고 남편을 설득한 경우,
  예 11 ; 2명의 10대와 응급실에 온 부모, 그들은 먼 여행에 관한 큰 소란이 있었다고
  말하고 있으나, 입원을 요하지는 않았음. 자세히 면담한 결과, 아마도 조부모          와의 마지막 만남일 것 같았는데 이들은 이점을 의식에서 지웠다. 흥분은 이          것에서 기인되었고, 그 갈등은 응급실에 옴으로서 여행은 취소되었다. 가족은          조부모와의 심리적 이별이 추천되었다.
  어떤 경우에는 위험한 사람으로 하여금, 추정되는 'victim'을 의사의 사무실에서 전화 하게도 한다. 이렇게 입으로 화난 것을 말하게 하여, 편집적 fantasy의  현실감을 높이나, 어찌할 줄 모르는 분노를 ventilate 하고, catharsis 할 수 있다. 이렇게 함으로써 험한 상황을 희석시킬 수 있다.

3. 환경의 변화; 예로 emergency shelter for battered wife, 병원에 입원 등이 있다. 
  a. voluntary hospitalization; 외부압력으로 부터의 해방. supportive structure,      milieu, protection. 등등
  b. involuntary hospitalization; 임상적, 윤리적으로 분명히 해둘  것이 있다. 만약 환  자가 입원을 요한다면, '나는 당신을 입원시키려 하는데, 만약                  당신이 원한다면 스스로 자의 입원을 하실 수 있습니다. 그러나 당신이 거기에 동의하지 않는다면 나는 어차피 입원을 시키겠습니다. 왜냐면 당신의 현재 상황은 입원을 요하니까요.'라고  말한다.  wishes versus interest; 주로 환자의 wish 가 치료를 결정한다. 그러나, 때로 환자의 interest( survival, 자기나 남을 해치는 것으로부터의 보호) 가 더 중요할 때가 있는데 예로, '당신은 모든 것이 hopeless로 보이겠으나, 나는 당신의 우울증이 어느 정도 호전 될 때 까지 당신을 입원 시켜할 것 같습니다.'
    The conflicted wish for hospitalization; 임상가는 paranoid position을 잘 알고  있다. 즉 환자는 어떤 반응을 원하나, need to project 때문에 (externalize        the issue)요구를 하지 못한다. 그러면 병원에 입원 안하는 바램이나, 병원을 떠난다고 하는 것은 의사와 환자에 대한 caring에 관한 하나의 test가 되는 것이다. 흥미있는 윤리적 dilemma는 ‘의심스러운 정도의 위험성에 관해서다. 대부분의 법정에서는 위험성 자체가 입원의 이유가 된다. 이 기준은 환자의 필요나, 치료의 이익 때문이 아닌 판사의 관심사다. 만약 의사가 최후의 조정자라면 명확한 위험성 이외의 사람을 입원시키지 않겠으나, 실제는 판사가 환자의 권리를 보호하기 위한 모든 노력을 경주한 후 최후의 조정자가 되는 것이다. 이러한 자동적인 법률적 review과정 때문에 특히 환자의 위험성이 불분명하고 예측불가능하고 유동적일 때 협의의 위험성 판단기준에 너무 얽매일 필요는 없다.  왜냐면 합당한 환자를 보호하는 과정 때문에 실제로 입원이 불확실하더라도 의심스러운 case 들의 청원을 법률과정에 맡기는 것을 가벼운 마음으로 할 수 있다. 이러한 정원은 임상적 이점도 있다. 환자의 경험에 의하면 청원한다는 행위 자체가 의사가 환자의 병과 문제점을 신중히 생각하고. 이것이 환자를 도와주려 한다는 하나의 증거라고 느끼기 때문이다. 그래서 판사가 환자를 돌려보낸다 하더라도 의사의 강하고 신중한 message가 전달되었고, 이것이 치료동맹의 핵심일 수 있다. 다른 말로 임상가는 판사의 판결이 어떻게 나든 특별히 신경쓸 것은 없다. 왜냐면 이점에서는 판사의 판결이 예측불가능이니까. judicial unpredictability and the alliance ; 역설적으로 이러한 예측불가능성이 치료적 동맹을 지지할 수 있다. 환자와 의사는 입원에 대해 서로 상반된 입장이고, 그들의 다른 견해가 refree의 손에 달렸음을 안다. 서로는 이러한 예측불가능성과 불확실성에서 무슨 결정이 날지 같이 애기 하면서 동맹을 이룰 수 있다. 이러한 상황이 commitment 의 issue가 끝난 후 더 굳어진 동맹으로 발전할 수 있다.

4. contraindications to hospitalization
  의사는 입원하고 싶은 환자를 거절하거나, 또는 입원을 요할만한 사람을 안 시킬 때는 입원시킬 때처럼 많은 기록을 해야한다. 만약, 비록 외양일자라도 자살을 위협하는 사람을 입원시키지 않을 때는 임상적, 법의학적 risk가 생길 수 있다. 이럴 때 특히 잘 기록해야한다.

  1. 정신증이나 자살 증상이 없는 환자가 불안하고, 초조하다(final exams comingup)      ; 이 경우 우선 도망가고 싶어하는 것 ; 병원에 입원시키기보다는 현실적 결정을      내리도록 도와준다.
  2  환자가 갈곳 없다. 이 문제만으로 입원이 되는 경우는 드물다. shelter, salvation army 등으로 보낸다. nursing home에서 보낸 노인 환자분, 면담 후 입원이 필요치 않으나, 양쪽에서 서로 힘들어하는 경우 ; 새로운 곳을 찾아야 함.
  3. 만성적인 자살환자 ; 이런 사람은 regression을 막기 위해 입원을 거절




 5. Involuntary non-admission sending the patient out.
    일명 administrative non-admission,
    (1) lack of insurance ; admission,
    (2) treatment refusal ; sage 하면 집으로 보내고, 그 대신 alternative            care(e.g.O.P.I) appointment, referral)
    (3) infraction of rules(assaultiveness, theft, sexual acting out) ; 갈 곳이 없다면 shelter를 알려주거나, 또 환자가 퇴원하기에 너무 sick하다면 다른 방법을 찾아야 하는 것이 윤리적이다.


PITFALLS :

A. Denial and underreaction ; 응급 상황에서 life and death issue를 다루어야 하는 불안이 문제의 위급함, 심각함, 위험함 등에 대한 방어로 나타날 수 있다.
  예 14 ; 정신증의 여인이 사람들 앞에서 칼로 자해를 했다. resident 는 사용한 칼이 심각한 문제를 간과해서, 결국 임상적인 위험을 초래할 수 있다.
B. Contagion and overreaction ; 반대로 환자가 가족의 서두름, 독촉, 압력, 협박, 폭언 등에 의해 판단이 흐러지는 경우가 있다. 또는 우울증 환자에서처럼 열심히 관심을 가지고 일하다 보면 환자의 hopelessness 와 helplessness가 의사에게 옮아 갈 수 있다.