정신 및 행동 후유장애 평가기준 -연구용역 보고서
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최상섭
2025-08-30
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연구용역 보고서
정신 및 행동 후유장애 평가기준
The Evaluation of Mental
and Behavioral Disabilities
■ 주관연구기관 : 한양대학교 정신건강연구소
■ 주관 연구책임자 : 안 동 현
제 출 문
현대화재해상보험회사 등 귀하
이 보고서를 “정신 및 후유장애 평가기준” 과제의 최종보고서로 제출합니다.
2001. 4
주관연구기관 : 한양대학교 정신건강연구소
주관 연구책임자 : 안 동 현(한양의대)
공동연구자 : 김 영 철(이화의대)
노 승 호(원광의대)
박 기 창(원주의대)
서 동 우(보건사회연구원)
정 한 용(순천향의대)
연구보조원 : 최 지 은(한양대 정신건강연구소)
자문위원 : 김 광 일(한양의대 교수)
김 재 환(한양의대 교수)
민 성 길(연세의대 교수)
최 상 섭(국립법무병원장)
■ 각 장은 다음과 같이 책임 집필함.
제 1 장 : 안동현
제 2 장 : 안동현
제 3 장 : 김영철
제 4 장 : 박기창
제 5 장 : 정한용
제 6 장 : 안동현
제 7 장 : 노승호
■ 연구에 자문위원으로 참여해 주신 김광일, 김재환, 민성길, 최상섭 선생님, 그리고 연구보조로 1년 간 수고해주신 최지은, 보험회사 간사로 수고하신 남은숙님께 감사를 드립니다.
■ 이 연구를 위해 1, 2차 설문에 응해주신 대한신경정신의학회 회원분들에게 깊은 감사를 드립니다.
정신 및 행동 후유장애 평가기준
The Evaluation of Mental and Behavioral Disabilities
제 1 장 : 정신 및 행동 후유장애 평가기준 연구 개요
I. 연구 배경 및 목적
II. 연구 방법
III. 구체적 연구 내용
제 2 장 : 정신 및 행동 후유 장애 평가기준
I. 일반적 지침
II. 정신 및 행동 후유 장애 각론
VII. 정신신경증 상태
VIII. 정신병적 상태
IX. 기질성 정신장애
X. 간 질
제 3 장 : 정신 및 행동 후유장애 신체감정서 작성지침
I. 서 론
II. 신체장애 평가의 실제적 문제점
III. 신체감정서의 작성지침
IV. 결 어
제 4 장 : 법원에 제출된 교통사고환자들의 정신 및 행동 의 후유장애에 관한 신체감정서 분석 - 정신과의사가 작성한 220예 분석 -
I. 서 론
II. 연구 방법
III. 결 과(1)
IV. 결 과(2)
V. 고 찰
제 5 장 : 신체감정 증례에 대한 설문조사
I. 서 론
II. 연구 방법
III. 연구 결과
VI. 고 찰
부록 1. 증례에 대한 질문지
부록 2. 증례 1(뇌진탕후 증후군)
---증례1 에 대한 신체 감정 결과 요약
부록 3. 증례 2(기질성 인격장애)
---증례 2.에 대한 신체 감정 결과 요약
부록 4. 증례 4(외상성 치매)
---증례 4.에 대한 신체 감정조사 결과 요약
제 6 장 : 정책적 제언
제 7 장 : 평가 척도
정신 및 행동 후유장애 평가 기초조사표
사회적, 직업적 기능 평가 척도 (SOFAS)
전반적 기능 평가 척도 (GAF)
신경행동 평가척도 Neurobehavioral Rating Scale
신경행동척도 평가기준
생활활동 기능척도 Functional Assessment Scale
제 1 장 : 정신 및 행동 후유장애
평가기준 연구 개요
기간 : 2000년 3월 1일 - 2001년 3월 31일
주관 : 한양대학교 정신건강연구소
연구진
책임연구 : 안동현(한양대학교 서울병원 정신과 교수 및
정신건강연구소 임상연구부장)
공동연구 : 김영철(이화여자대학교 목동병원, 정신과 교수)
노승호(원광대학교 병원, 정신과 교수)
박기창(연세대학교 원주기독병원, 정신과 교수)
서동우(한국보건사회연구원, 연구실장)
정한용(순천향대학교 중동병원, 정신과 교수)
연구자문 : 김광일(한양대학교 구리병원, 원장 및 정신과 교수)
김재환(한양대학교 서울병원, 정신과 교수)
민성길(연세대학교 신촌세브란스병원, 정신과 교수;
대한신경정신의학회 이사장)
최상섭(국립법무병원장)
연구보조 : 최지은(한양대학교 서울병원 전임의 및
정신건강연구소 연구원)
I. 연구 배경 및 목적
최근 점차 문제가 심각해지고 있는 산업재해․자동차 사고 등에 따른 “신경정신과 영역의 후유장애 평가기준”의 필요성은 매우 절실하다고 할 수 있다. 현재 후유장애를 진단할 때 판정기준으로 사용하는 몇 가지 체계가 존재한다. 가장 대표적인 것이 소위 “맥브라이드(McBride) 평가체계”, 그 외에 소위 노동부 예규로 알려진 “국가배상법”과 “산업재해보상보험법”에서 규정하는 기준들, 그리고 참고로 사용하지만 미국의학협회안(AMA), 그리고 1992년 대한신경정신의학회 후유장애 평가기준 개선 연구보고서에서 제안한 기준 등이 존재한다.
그 가운데 가장 널리 사용되고 있는 “McBride 평가체계”가 신경정신과 영역에서는 그 효용성이 낮을 뿐 아니라, 최근의 DSM-IV, ICD-10 등의 새로운 정신질환 개념 및 분류 체계와 잘 맞지 않는 부분이 많다. 이에 수년 전 대한의학협회가 주관하고, 대한신경정신의학회에서 특별위원회를 조직하여 평가기준의 시안을 마련한 바 있다(1994). 하지만 그 작업이 제대로 마무리지어지지 못하고, 또한 실무에 널리 사용되지 못하고 말았다.
저자들은 그 가운데 가장 널리 사용되는 “맥브라이드 기준”의 문제점을 다음과 같이 인식하고 있다. (1) 현재 국내에서 공식적으로 사용되는 질병분류표(ICD-10)의 질병명과 다르다, (2) 외상과 직접 관련 없는 질병명이 다수 존재한다, (3) 과학적으로 입증된 기질적 요인(뇌기능장애 등)을 적절히 반영하지 못한다, (4) 외상 후 겪는 스트레스 관련 및 적응과 관련하여 나타날 수 있는 정신 및 행동 장애를 적절히 반영하지 못한다, (5) 외상성 간질의 경우 지나치게 높게 노동능력 상실율을 인정하고 있다, (6) 중추신경계의 손상과 관련하여 정신 및 행동 장애와 다른 감각 및 운동기능 장애가 중복되었을 시 산정에 문제가 있다.
이미 이 같은 맥브라이드 체계의 불합리한 점은 이미 널리 제기되고 있으나(김광일, 1987; 임광세, 1987; 김광일, 1990, 김이영, 1987) 아직 그 합리적인 대안이 제시되지 못하고 있는 점과 사용 시 편리함으로 인해 국내에서는 현재도 널리 사용되고 있다. 맥브라이드 평가체계뿐 아니라, 미국의학회협회안, 국가배상법 등 각각 기준들이 모두 장단점을 가지고 있다보니, 그 필요성이 널리 인정되고 있음에도 불구하고, 통일된 적절한 평가기준이 없다고 할 수 있다. 이에 따라 각종 사고와 관련하여 정신 및 행동상의 후유장애의 평가에서 장애 판정․보상․소송에서 판정의 불일치 등으로 인한 불필요한 갈등이 자주 발생하고 있다. 이에 따라 객관적으로 일치도를 높일 수 있는 합리적인 평가기준의 제시와 함께 신경정신과 영역에서 문제가 되는 ‘꾀병 및 보상신경증의 문제’, ‘사고 후에 발병 또는 악화된 정신장애의 인정 여부’, ‘평가서의 통일된 서식여부’, 그리고 ‘개호․감호․간호 및 보호의 개념 규정’, ‘평균여명’, ‘인과관계 및 기여도문제’ 등에 관한 광범위한 문제가 명확하게 규명될 필요가 절실하다.
특히 신경정신과 영역의 신체감정 시 발생하는 문제점으로 (1) 현실적으로 감정 평가를 정신 증상이 영구히 고정된 상태에서 할 수는 없다, (2) 기질적으로 고정되었다고 하더라도 심리 혹은 정신증상이 나타날 수 있다, (3) 신경정신과 증상은 한시적인 경우가 더 많을 수 있다(특히 기능성 장애일수록), (4) 충분한 치료 후 또는 증상 고정 후 신체감정 하도록 한정하고 있으나 현실적으로 감정 전 신경정신과 치료를 충분히 할 수 없다, (5) 과거에는 보상의 개념이 “최소한의 보상”에서 최근에 “인간적 삶을 유지할 수 있는 적정한 보상”으로 이행하고 있다, (6) 지나치게 영구장애에 치중하는 경향 등이 지적되고 있다.
이러한 문제점의 대두와 절실한 필요에 의해 연구자들은 다음과 같은 연구 목표를 설정하였다. 첫째, 자동차사고와 관련되어 널리 사용되는 맥브라이드 평가체계를 개선하여 그 효용성을 높이도록 한다. 둘째, 애매한 평가기준을 보다 구체화하여 판정자간의 일치도를 높인다.
이 같은 목표를 달성하기 위해서 연구자들은 구체적으로 다음과 같은 개선 방향을 제안한다. (1) 맥브라이드 평가체계의 각 항목에 해당하는 질병명은 공식적인 질병분류인 국제질병분류표(ICD-10, 1992)에 의거하여 재분류한다, (2) 정신과 질병 및 장애의 특성 상 변화 가능한, 한시장애를 적극 수용한다, (3) 사고 또는 외상과 직접 관련 없는 병명은 삭제한다, (4) 사고 후 나타날 수 있는 심인성 정신 및 행동 장애(적응장애 등)도 적극적으로 반영한다, (5) 중복장애를 인정하여 그 산출 근거를 합리적으로 제시한다, (6) 지나치게 높게 설정된 간질의 노동 능력상실율을 합리적으로 재조정한다. (7) 임상의가 사용할 수 있는 평가척도를 소개하여, 객관적인 평가에 활용하도록 한다. (8) 정신 및 행동 장애의 후유장애에 있어서 개호에 대한 구체적인 적용 지침을 제시한다.
이렇게 함으로서 정신 및 행동 장애에 관련된 후유장애의 신체감정에 있어서 정신과전문의간의 판정일치도를 높여, 불필요한 시비와 갈등을 줄이는데 기여한다. 따라서 임상가들 에게는 판정에 대한 부담을 줄이고, 피감정인인 환자나 그 가족들에게도 불필요한 오해나 부당한 처우를 줄이고, 동시에 보상 실무자들에게도 신속하고 합리적인 보상 처리는 물론 변호사나 법관들에게도 소송의 공정성 및 효율성을 높이는 데 기여할 것을 기대한다.
II. 연구 방법
1. 책임연구자와 공동연구자가 매월 1회의 연구회의를 가지면서, 각자 부분을 할당하여, 시안 검토․국내보상체계 검토․국외보상체계 검토․기존 판정자료를 통한 문제점 검토, 판정요령 작성 등을 연구 발표한다. 그 각각의 할당 부분은 대략 다음과 같다.
1) 안동현 : 총괄 및 평가기준안 작성
2) 김영철 : 사례 및 설문 조사 총괄, 시안 작성
3) 노승호 : 객관적 판정을 위한 척도 이용
4) 박기창 : 법원 감정 사례 분석
5) 서동우 : 통계 자문 및 외국 평가기준 검토
6) 정한용 : 모의 사례 작성 및 설문 조사 총괄
2. 6개월 이내 그동안 연구․발표된 내용을 토대로 1차 시안을 작성한다.
3. 최근 3년 이내에 시행된 법원감정사례를 분석하여 현행 감정서의 문제점을 도출하여, 시안 작성에 반영한다.
4. 신체감정에서 흔히 마주치는 사례를 6개 유형별로 모의사례를 작성한 후, 신체감정을 시행해본 적이 있는 약 3-400명 정도의 정신과(신경정신과 포함) 전문의에게 우편발송하여 모의감정서를 작성하도록 의뢰하여, 그 결과를 시안 작성에 반영한다. 6개 유형별 사례는 각각 다음과 같다. 즉, 1) 개호를 요할 정도의 심한 기질성 뇌손상(치매), 2) 중등도의 기질성 뇌손상, 3) 경한 정도의 인지 손상, 4) 뇌진탕후 증후군, 5) 외상후스트레스장애, 6) 과잉행동증(소아)에 해당하는 사례이다.
5. 1차 시안 및 2차 시안을 작성한 후, 각각 자문회의를 개최하여 자문위원들의 의견을 청취한다.
6. 2차 개정된 시안을 가지고, 앞에서 작성한 모의 환자사례에 적용하여 20명의 정신과전문의(신체감정을 수 회 이상 해 본적이 있는 대학병원급에서 근무하는 전문의)에게 의뢰하여 이 시안에 의해 장애판정을 하여 판정자간 신뢰도를 측정하여, 실제 적용타당성을 검토한다. 그리고 이 결과를 토대로 최종안을 작성한다.
7. 최종보고서를 작성하고, 대한신경정신의학회 학술대회에서 발표한다.
III. 구체적 연구 내용
앞에서 연구 목표를 달성하기 위한 구체적인 연구 내용에 대해 간략하게 문헌 고찰 및 간략한 토의를 한다.
1. 맥브라이드 평가체계의 각 항목에 해당하는 질병명은 공식적인 질병분류인 국제질병분류표(ICD-10, 1992)에 의거하여 재분류한다는 것과 사고 또는 외상과 직접 관련 없는 병명은 삭제한다는 항은 함께 묶어 논의할 수 있다.
2. 정신과 질병 및 장애의 특성 상 변화 가능한, 한시장애를 적극 수용한다
3. 사고 후 나타날 수 있는 심인성 정신 및 행동 장애(적응장애 등)도 적극적으로 반영한다,
4. 중복장애를 인정하여 그 산출 근거를 합리적으로 제시한다.
5. 지나치게 높게 설정된 간질의 노동 능력상실율을 합리적으로 재조정한다.
6. 임상의가 사용할 수 있는 평가척도를 소개하여, 객관적인 평가에 활용하도록 한다.
7. 정신 및 행동 장애의 후유장애에 있어서 개호에 대한 구체적인 적용 지침을 제시한다.
제 2 장 : 정신 및 행동 후유 장애 평가기준
I. 일반적 지침
1. 감정의의 자격
1) 정신과(혹은 신경정신과)전문의가 평가해야 한다.
2) 합리적인 신경정신과 후유 장애 평가를 위해서는 적절한 교육과 훈련을 필요로 한다.
2. 평가 시기
1) 신경정신계통의 장애가 발생한 경우 장애평가는 환자의 증상이 고정되었다고 판단되는 시점, 일반적으로 교통사고 후 18개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다.
2) 신경정신계통의 장애가 발생한 경우, 장애 판정을 받기 전까지 충분하고 성실하게 신경정신과 전문적 치료를 받아야 한다.
3) 만일 18개월 이전에 전문적 치료 없이 장애 판정을 해야 할 경우, 전문적 치료 후의 호전될 상태를 감안하여 장애를 판정하여야 한다.
3. 평가의 객관적 근거
1) 신경정신의학적 상태에 대한 충분한 병력 청취 및 관찰, 적절한 검사 및 진단적 과정에 기초한 의학적 평가가 이루어져야 한다.
2) 기질적 병변 및 기능장애를 입증하기 위해서는 MRI나 CT 등의 두부영상검사, 뇌파 등의 뇌생리검사, 임상(신경)심리검사 등의 결과를 참고하여 제시하여야 한다.
3) 임상(신경)심리는 정신 및 행동 후유 장해 평가에 관한 적절한 교육과 훈련을 받은 임상심리사에 의해 시행되어야 하며, 사고와 관련된 내용이 객관성있게 명시되어야 한다.
4) 사고이전의 적응상태, 성격, 인지기능, 가족력, 과거병력, 치료의 성실도 및 사고상황 등에 대한 객관적 자료(학교생활기록부 등)의 참조 여부를 장애진단서에 명시하여야 한다.
5) 장애 평가를 위해서는 입원관찰을 권고한다.
4. 적용 진단분류 체계 및 장애 평가 기준
1) 국제질병분류표(ICD-10)에 근거한 진단명을 기재하여야 한다.
2) 장애평가기준은 맥브라이드(McBride)장애평가표를 기본으로 하여 여기 제시된 평가 기준에 따른다.
5. 후유 장애가 인정되는 범위
후유 장애로 인정되는 정신 및 행동 장애란 사고와 인과관계가 입증된 경우에 한한다.
6. 장애 인정 기간
1) 영구 장애 및 한시 장애를 적용할 수 있다.
2) 한시 장애란 치료 및 일정기간 경과 후 상당한 정도의 증상의 개선이 예상되는 경우를 말한다.
7. 노동능력 상실율의 평가
일상생활 기능, 사회적 기능, 직업적 기능을 사고 전의 능력과 비교하여 평가한다.
8. 직업 계수
직업계수는 농촌근로자(직업계수 '5'), 도시근로자(옥내근로자 직업계수 '5', 옥외근로자 직업계수 '6')의 것을 적용함을 원칙으로 한다. 단, 실제 직업의 특성을 고려할 수 있다.
9. 향후치료비 산정
1) 자동차보험 진료수가를 기준으로 한다.
2) 영구 장애일지라도 증상 악화의 방지를 목적으로 일정기간 치료를 인정할 수 있다.
3) 치료기간 산정은 합리적인 의학적 판단에 의하여야 한다.
4) 향후 치료가 인정되는 경우는 다음과 같다.
① 치료를 하지 않으면 생명에 지장이 있을 경우.
② 치료를 하지 않으면 증상이 악화되어 장애가 현저히 증가될 경우.
③ 불가피하게 조기감정을 해야할 경우, 치료기간 및 치료비 산정 은 합리적인 의학적 판단에 의하여 한다.
④ 충분한 기간동안 치료를 받고 장애평가를 한 후에는, 향후 치 료는 상기한 경우 이외에는 인정하지 않는다.
10. 인과관계 및 기여도
1) 현 사고와의 인과관계 및 기여도는 기왕증, 사고이전의 적응상태, 성격, 인지기능, 가족력, 과거병력, 치료의 성실도 및 사고상황, 특정한 갈등 상황 등에 대한 객관적 자료를 참고하여 산출하여야 한다.
2) 사고의 기여도는 0%, 25%, 50%, 75%, 100%로 구분함을 원칙으로 한다.
11. 개 호
1) 일상 생활 및 기본적 사회 생활이 심하게 제한되는 경우 적용할 수 있다
2) 일상 생활 및 기본적 사회 생활이 심하게 제한되는 경우란, 생명 유지․위생관리 및 건강유지․자해 및 타해․사고의 방지 등을 위한 타인의 도움이 필요한 경우를 말한다.
3) 어린이나 노인의 경우, 그 연령에 필요한 통상적인 도움은 제외한다.
4) 개호가 필요한 경우에는 의학적 판단에 따라 개호의 이유, 내용, 기간 및 정도(항시 또는 수시 개호 등)을 명시하여야 한다.
5) 개호의 기간은 영구, 한시로 나누되 한시는 그 기간을 명시한다. 그 판단은 의학적인 근거를 기준으로 해야 하며, 그 근거를 기술해야 한다.
12. 여 명
1) 생명표를 이용하여 어떤 연령의 사람이 앞으로 평균 몇 년이나 살 수 있을 지를 산출한 기대값 곧 평균여명을 말한다.
2) 여명단축은 의학적 이유가 있어야 하고 여명동안 의학적 이유가 지속되어야한다. 참고 자료를 인용하기를 권고한다.
II. 정신 및 행동 후유 장애 각론
VII. 정신신경증 상태
1. 일반적 기술
신경증적 상태로서 정신병적 증상(망상, 환각 등)이 없고, 현실판단력이 있으며 명백한 기질적 병변 및 기능장애(뇌 손상 후 인지기능저하나 정신, 정서 및 행동의 증상이 나타났으며, 명백한 기질적 병변 및 기능 장애가 있다. 명백한 기질적 병변 및 기능 장애가 있다는 것은 MRI나 CT 등의 두부영상검사에 이상 소견이 있거나, 뇌파 등 뇌생리검사 또는 임상(신경)심리검사에서 기질성 장애를 지지하는 소견이 있을 경우를 말한다)의 증거가 없다.
2. 포함 장애
1) 뇌진탕 후 증후군
2) 신경증 및 스트레스와 관련된 질환(외상후스트레스장애, 적응장애, 불안장애, 신체형장애, 수면장애, 성기능장애 등)
3) 주의력결핍/과잉행동장애, 소아청소년기 적응장애(분․뇨실금 등)
3. 적용 지침
1) 이 항에 포함되는 후유 장애는 한시 장애를 원칙으로 한다.
2) 사고 전에 기왕증으로 존재하던 신경증적 증상 등은 후유 장애로 평가되어서는 안되고, 사고가 그 증상의 정도를 악화시켰다면 그 부분에 대해서만 치료 책임을 진다.
3) 약간의 조정을 요하는 경우는 0-19%, 중등도의 경우는 20-29%, 많은 조정이 필요한 경우는 30-49%를 권고한다(표 참조).
4) 맥브라이드 평가 기준의 B-2-d항은 삭제한다.
4. 판정 기준
A. 사회적 직업적 활동에 명백한 지장이 없음. (0)
B. 사회적 직업적 활동에 명백한 지장이 있음.
1) 일시적임. (0)
2) 장기간의 완고한 증상, 고용관계의 지속적인 조정이 불가피함.
a. 약간의 조정을 요함
: 경도의 증상(예, 경도의 두통, 현기증, 불면증, 우울감 등)으로 인하여 사회적으로, 직업상에, 또는 학교 생활에서 약간의 어 려움이 있음(예, 직장 근무의 곤란 등),
b. 중등도의 조정을 요함
: 중등도의 증상으로 인하여 사회적으로, 직업상에, 또는 학교 생활에서 중등도의 어려움이 있음.
c. 많은 조정을 요함
: 심한 증상으로 인하여 사회적으로, 직업상에, 또는 학교생활 에서 심한 정도의 어려움이 있음(예, 심한 사회적 위축, 직장 을 유지하기 곤란할 정도의 업무수행 곤란 등).
VIII. 정신병적 상태
1. 일반적 기술
명백한 기질적 병변 및 기능 장애가 없으며, 정신병적 증상(망상이나 환각 등) 혹은 심한 흥분․활동 과다․현저한 정신운동지체․긴장성 행태․현실판단력의 상실 등이 있는 경우를 말한다. 명백한 기질적 병변 및 기능장애가 없다는 것은 MRI나 CT 등의 두부영상검사에 이상소견이 없거나, 뇌파 등의 뇌생리검사, 또는 임상(신경)심리검사에서 기질성 장애를 지지하는 소견이 없는 경우를 말한다.
2. 포함 장애
정신병적 증상을 보이는 정신장애
3. 적용 지침
1) 이 항목의 질병들은, 사고와 직접적인 인과관계가 없는 것으로 알려져 있다.
2) 단, 예외적인 경우, 의학적으로 유전․가족력․가정환경․개인의 특성 및 적응력 등과 같은 소인이 있으므로 적용에 신중을 기하여야 한다.
3) A항은 10-19%, B-1항 20-29%, B-2항은 30-49%, B-3항은 50-69%, B-4항 은 70-86%, B-5항은 100%를 권고한다.
4) 기왕증이 있으며 사고 이후 증상의 재발 또는 악화의 경우, 치료 책임 및 노동능력상실을 한시적으로 인정할 수 있다.
4. 판정 기준
A. 사회적 직업적 행동의 완전한 관해
: 적응력의 경미한 감소 또는 적응력의 감소 없음.
B. 불완전 관해 : 사회적 직업적 활동의 적응력이 명백히 손상됨.
1) 경도의 증상과 적응 곤란
: 경도의 정신병적 증상으로 인하여 사회적으로, 직업상에, 또는 학교 생활에서 중등도의 어려움이 있음.
2) 중등도의 증상과 적응 곤란
: 중등도의 정신병적 증상으로 인하여 사회적으로, 직업상에, 또는 학교 생활에서 심한 정도의 어려움이 있음.
3) 고도의 증상으로 부분적인 감독을 요함
: 망상이나 환각 등의 정신병 증상에 의해 행동이 상당한 정도의 영향을 받거나, 또는 의사소통이나 판단에 있어서 심각한 장애가 있음.
4) 극도의 증상으로 감독자 아래서만 작업이 허용됨
: 망상이나 환각 등의 정신병 증상이 심하고 지속적이어서 행동의 와해가 심함. 이로 인해 의사소통이나 판단의 장애가 심함. 전적인 감독 하 에서만 작업이 허용됨. 일상 생활 및 기본적 사회 생활을 영위하는데 주위의 많은 도움이 필요함.
5) 전적인 격리 및 보호가 요함
: 망상이나 환각 등의 정신병 증상이 심하여서 지속적으로 자신이나 타인을 해칠 가능성이 있어, 폐쇄 병동이나 보호 시설에서의 상주가 필요하거나 또는 전적인 감시나 개호가 필요함.
IX. 기질성 정신장애
1. 일반적 기술
뇌 손상 후 정신 및 행동의 증상이 나타났으며, 명백한 기질적 병변 및 기능 장애가 있다. 명백한 기질적 병변 및 기능 장애가 있다는 것은 MRI나 CT 등의 두부영상검사에 이상소견이 있거나, 뇌파 등 뇌생리검사 또는 임상(신경)심리검사에서 기질성 장애를 지지하는 소견이 있을 경우를 말한다.
2. 포함 장애
1) 기질성 정신장애 : 기질성 인격장애, 기질성 기억상실증후군, 경도의 인지 장애 등
2) 치매
3) 소아청소년장애(기질성) : 주의력결핍/과잉행동장애, 정신지체 등
3. 적용 지침
1) 영구 및 한시장애를 모두 적용시킬 수 있다.
2) 정신 행동 및 인지증상을 위주로 판정하므로 감각․운동 및 뇌신경 기능장애는 별개의 장애로 판정하여 추후 병합 산정할 수 있다. 그리고 감각․운동 및 뇌신경 기능 장애만 단독으로 있을 경우는 III 항 적용을 권고한다.
3) 경도의 장애는 10-20%,중등도의 장애는 25-40%,고도의 장애는 50-60%를 권고한다
4) 극도의 장애인 4항을 4-a, 4-b항으로 구분한다. 그리고 4-a항(VIII-B-4항을 준용하여 신설)은 70-86%, 4-b항(기존의 IX-B-4항을 유지)은 100%를 권고한다.
4. 판정 기준
A. 사회적 직업적 요구에 완전한 적응가능 (0%)
B. 사회적 직업적 요구에 명백한 손상
1) 경도의 정신 장애
: 인지기능 저하 혹은 정신 및 행동의 증상으로 인하여 사회적으로,
직업상에, 또는 학교 생활에서 경도의 어려움이 있음.
2) 중등도의 정신장애(mental residuals)
: 인지기능 저하 혹은 정신 및 행동의 증상이 심하여 사회적으로,
직업상에, 또는 학교 생활에서 심한 정도의 어려움이 있음.
3) 고도의 정신장애
: 인지기능 저하 혹은 정신 및 행동의 증상이 심하여 사회적으로,
직업상에, 또는 학교 생활 유지가 곤란함.
4) 극도의 정신장애
① 4-a : 인지기능 곤란이나 정신증상이 심하고 지속적이어서 의사 소통이나 판단의 장애가 심함. 전적인 감독 하에서만 단순 작업이 가능함. 이로 인하여 일상 생활 및 기본적 사회 생 활을 영위하는데 주위의 많은 도움이 필요함.
② 4-b : 치매나 정신황폐가 심하여 일상 생활 및 기본적 사회 생 활을 영위하는데 주위의 전적인 도움이 필요함.
X. 간 질
1. 일반적 기술
뇌 손상 후, 뇌의 비정상적 전기 방출로 인하여 발작 증상(운동, 감각, 정신, 행동 등의 paroxysmal attack)이 나타나, 항경련제 복용 등의 치료가 필요한 경우
2. 포함 장애
외상성으로 입증된 모든 형태의 간질 발작
3. 적용 지침
1) 대발작, 소발작 구분을 없앤다.
2) 외상성 간질이란, 두부 손상에 의해 간질이 발생할 만한 뇌의 기질성 손상이 MRI나 CT 등 두부영상검사에서 형태학적으로 입증이 되거나, 뇌파검사에서 간질에 해당하는 파상이 확인되거나, 치료 혹은 감정 과정에서 직접 간질 발작을 관찰하거나, 병력 상 이를 뒷받침할만한 명백한 소견이 입증된 경우를 말한다.
3) 간질 발작 뿐 아니라 IX항의 증상이 동반되는 경우 IX항을 적용하고, 간질의 부분은 별개로 적용하여 합산한다.
4) 직업계수 환산은 다른 항을 참조한다.
5) 간질에 대한 평가는, 충분한 치료를 하고 있는 상태에서 평가해야 한다.
6) 약물복용을 중단한 상태인지를 반드시 확인하고, 약물치료를 철저히 받는 상황에서 감정하여야 한다.
7) B-1항은 0-10%, B-2항은 11-20%, B-3항은 21-40%, B-4항은 41-60% 를 권고한다.
8) 간질이 조절되지 않아 정신황폐화가 온 경우, 간질을 별도 산정하지 않고, IX항을 적용한다.
4. 판정 기준
A. 간질 발작이 발생은 하였으나, 항경련제 복용이 필요 없다고 판단되는 완치상태 (0%)
B. 간질 발작으로 인하여 사회적, 직업적 활동에 명백한 지장이 있음.
1) 발작은 없으나, 지속적으로 항경련제를 복용해야 하는 경우
: 일상 생활에 지장을 주지는 않으나, 일상 생활 동작을 수행하는데 지장을 줄 위험성이 있거나 일부 제한이 있는 경우.
2) 지속적인 투약에도 불구하고, 월 1회 미만의 발작이 있음.
: 일부 일상 생활 동작을 수행하는데 지장을 줌.
3) 지속적인 투약에도 불구하고, 월 1회 이상 발작이 있음.
: 가끔 일상 생활에 지장이 있음.
4) 지속적인 투약에도 불구하고, 주 1회 이상 발작이 있음.
: 일상 생활에 상당한 정도의 지장이 있음.
제 3 장 : 정신 및 행동 후유장애
신체감정서 작성지침
I. 서 론
자동차 사고가 증가하기도 하고 손해배상에 대한 피해자의 인식이 높아져서 사고로 인한 외상성 뇌 손상 후의 손해배상의 요구와 장애감정의 건수가 증가하고 있는 실정이다. 그러나 감정의사들이 감정서와 관련된 용어를 제대로 이해하지 못하고, 신경정신과 후유 증상에 대한 평가가 감정의사마다 달라 큰 차이가 있고, 피해자와 가족의 진술과 의사의 주관적 판단에만 의존하여 의학적 합리성과 객관성이 결여되는 감정서도 드물지 않은 것이 현실이다. 여기서는 신체감정서 작성시의 흔한 문제점을 설명하고 개선방향을 제시함으로서 합리적이고 신뢰성있는 신체감정서를 작성하는데 도움을 주고자 하였다.
II. 신체장애 평가의 실제적 문제점
신경정신과에서 감정서를 작성할 때 문제는 증상을 객관적으로 입증하기 어려운 경우가 많고, 의학의 발달에 따른 검사 방법을 법정에서 인정해주지 않는 경우도 있으며, 과거보다 개선되어 가고는 있으나 아직도 인지기능 장애나 인격변화 같은 인간의 고등기능보다는 신체장애처럼 외관상 명확한 장애를 위주로 평가하고 판정하는 것은 앞으로 점차 개선되어야 할 부분이 아닌가 한다.
1. 신경정신과 증상의 특성
신경정신과 영역에서의 신체감정을 객관적으로 평가하기 어려울 때가 많은데 그 이유를 김광일(1993)은 다음과 같이 기술한 바 있다.
(1) 증상의 다양성 : 정신과 증상은 특성상 같은 진단이라 하더라도 환자마다 증상이 다르고, 한 환자에서의 증상도 보는 사람(의사)에 따라 다른 진단명도 가능하기 때문에 일치되는 진단명을 갖기가 어렵다.
(2) 증상의 주관성 : 정신증상은 사고․감정․의지․지각․성격 등과 같이 주관적인 것이 특징이다. 또한 일부 판단력 장애가 있는 정신장애를 제외하고는 정신과적 후유 증상은 환자가 자각증상을 호소함으로서 증상으로 인정되는 것이 대부분이다. 증상을 수치화․객관화하기 어렵고 CT나 MRI 같은 영상검사 결과와 증상 호소가 비례하지도 않는다.
(3) 증상의 가변성 : 신체질환은 비교적 고정되어 있어 변하지 않지만 정신질환은 시간이 지나면서 호전되기도 악화되기도 하며, 없던 증상이 나타나기도 한다. 가족관계 등 주변상황에 의해서도 시시각각 변하기 때문에 감정 시점에 따라 다른 결과를 보일 수 있다.
(4) 증상의 복합적 요인 : 신경정신과 후유 증상은 기질성 요인 외에도 다양한 요인에 의해 증상이 나타난다. 사고 전의 성격과 직업적 또는 대인 적응 정도, 사고 후 환자 자신의 치료노력과 주위의 협조 정도, 사고 이후 변한 가정 상황, 보상을 둘러싼 복잡한 문제 등등이 증상을 만들어 낼 수 있어 증상의 원인을 판단하는 데 어려움이 많다.
(5) 증상발생의 지연성 : 신체장애에 비해 신경정신과 후유증은 반드시 사고 직후 생기지 않는 특징이 있다. 수상 후 상당기간이 지나 증상이 발생하거나 문제가 나타나는 일이 흔하다. 이런 문제로 보험회사측과 사고의 인과관계가 있는 지에 대해 갑론을박이 있을 수 있는데, 증상이 늦게 나타나는 이유는 다음과 같다. ① 우선 신체증상 또는 생명의 유지에 신경을 쓰기 때문이다. 생명유지와 신체 후유증의 최소화에 최선을 다해야 하기 때문에 정신증상에 마음을 쓸 여유가 없다. ② 인지기능의 저하나 인격변화 같은 미세한 정신증상은 피해자가 퇴원 후 사회적응을 시작하면서 문제가 나타나고 주위에서 인식하기 시작한다. ③ 퇴원 후 사회적응을 시작하면서 신체장애 또는 실직으로 인한 반응성 우울장애 등이 나타나기 시작한다. ④ 사고 6개월 이후 나타나는 지발성 외상후 스트레스 장애나 간질 같은 경우도 있기 때문이다.
(6) 감정의사의 평가의 주관성 : 전문의사의 관심분야와 도덕적 관점에 따라 다르게 평가될 수 있다. 전공의 과정 중 또는 이후에도 신체감정과 관련된 교육을 받을 기회가 없는 것이 현실이고, 피해자는 약자라는 생각에 가능한 보상을 주려는 감정의사의 태도 여부에 따라 감정 결과에 상당한 영향을 미칠 수 있다.
2. 장애감정 절차의 문제
그 동안 제출된 교통사고 환자의 신경정신과 영역의 감정평가서들은 진단명이 누락되거나 부정확했으며, 해당 분야와는 다른 전문의가 감정을 했으며, 증상이 고정되지 않은 시기에 감정하는 경우가 많았으며, 감정서 작성 요령과 개념을 제대로 이해하지 못해 감정서의 기록 내용이 불충분했다(남정현과 김광일 1994).
후유장애 진단서나 신체감정서를 위한 장애판정 시 가장 흔한 문제는 장애판정의 시기이다. 장애판정은 증상이 고정된 후 평가하는 것이 원칙이기 때문에 신경정신 계통의 장애 판정은 뇌손상 후 최소 18개월이 지난 후에 하는 것이 원칙이다. 외상으로 뇌가 손상을 받으면 처음 6개월 동안엔 아주 빠르고 광범하게 회복되지만 이후 18개월(사고 후 24개월)까지 아주 완만한 과정을 거치면서 회복이 끝나고 증상이 고정된다 할 수 있다. 이처럼 뇌기능이 회복되는 동안 장애판정을 하는 것이 판정시기상 불합리한 데도 불구하고 조기에(18개월 이전) 장애진단서를 발급한 경우가 57.5%나 되었다(남정현과 김광일 1994). 치료의사는 충분한 치료와 기간(18개월) 경과 후 장애판정을 하도록 권고해야 한다. 그러나 회복기라 하여 장애판정이 불가능한 것은 아니며 장애감정을 해야 한다면 앞으로 증상이 호전될 가능성과 정도를 기술해야 한다.
III. 신체감정서의 작성지침
법원에서의 신체감정 촉탁 의뢰서에는 전문의사로서 평가해주기를 원하는 몇 가지 질문사항들이 있는데, (1) 부상의 부위와 정도, (2) 그동안의 치료내용과 경과, (3) 현재의 자각 및 타각 증상의 내용과 정도, (4) 사고와의 관련성, (5) 기왕증 여부, (6) 치료의 종결 여부와 향후 치료의 필요성, (7) 치료 종결 후의 후유증, (8) 개호인의 필요성, (9) 보조구의 필요성, (10) 평균 여명에의 영향 등등이 잇다.
신체감정서에 어떤 내용, 어떤 방법으로 기술하는가 하는 것은 전적으로 감정의사에게 달려있다고 해도 과언이 아니다. 간혹 질문내용을 제대로 이해하지 못해 질문과 동떨어진 내용의 회신을 보내기도 하는 데, 손해배상 소송을 원활히 처리하기 위해서는 질문한 소송담당자의 의도를 정확히 알고 회신해주는 것이 신체감정을 담당하는 전문의의 자세가 아닐까 생각된다. 여기서는 저자들이 경험하였던 신체감정서 작성과 관련된 흔한 문제점들을 나열하고 나름대로의 개선방안을 제시해보고자 하였다.
1. 부상의 부위와 정도
신경정신과에서 통용되는 진단명(장애명)을 적으면 되는데 때론 외상후 증후군, 외상후 신경증, 외상후 정신증(정신장애), 기질성 장애 등등 특정 질병상태를 지칭하기보다는 모호하고 광범한 진단명을 사용하는 경우가 있다. 또한 진단명과 피해자의 증상을 적절히 반영하지 못하는 경우도 있다. 우울장애 증상을 주로 기술하면서도 진단명은 뇌진탕후 증후군으로만 적는 경우가 있다. 증상과는 무관한 진단명이 기록된다면 감정평가서의 신뢰성을 스스로 감소시키는 것이다.
여기에는 반드시 객관적이고 통용되는 진단명을 쓰도록 한다. 비전문의나 다른 임상과의 전문의가 흔히 사용하는 외상성 신경증, 외상후 증후군, 두부외상 후유증 등 모호하고 공식 진단명에도 없는 것을 쓰지 않도록 한다. 한국에서 공식적으로 인정되는 질병분류인 국제질병분류표제 10 판(international classification of disease, ICD-10)의 진단명을 적도록 한다. 미국정신의학회(American Psychiatric Association, APA)의 질병 분류인 DSM-IV(APA, 1994)의 진단명을 인용하는 경우엔 반드시 근거를 함께 적어야 한다. 진단명은 피해자(환자, 원고)의 증상과 문제를 잘 반영하는 것이어야 하기 때문에 필요하다면 복수의 진단명을 적는 것도 좋을 것이다.
2. 치료내용과 경과
후유장애란 일정기간 동안 충분한 치료를 받은 후 더 이상의 증상의 호전이 없는 상태에서의 증상을 의미하기 때문에 원칙적으로 피해자는 치료에 최선을 다한 다음 장애평가를 받아야 하지만 현실적으로는 그렇지 못하다. 입원 중 정신과에 자문/의뢰되기도 하고 퇴원 후 일시 외래 통원치료한 경우도 있으나 타 과 전문의에 치료받다가 회복이 끝나고 증상이 고정되기 전에 신체감정을 하기 위해 신경정신과를 처음 방문하는 경우도 비일비재하다.
신체감정을 하기까지의 치료내용과 경과를 전적으로 피해자측의 진술에만 의존한다면 신뢰성이 부족하다. 피해자측으로선 현재의 후유장애를 강조하기 위해서라도 사고로 상당한 뇌손상을 입었었다고 주장하지만 실제로는 그렇지 않은 경우도 드물지 않다. 사고 후의 입원 또는 치료경과 역시 피해자의 상태에 따라 정확히 기억해내지 못하거나 왜곡되기도 한다.
감정의사는 필요한 객관적 자료를 피해자(또는 보험회사)측에 요구해야 한다. 경찰이 작성한 사건경위서를 제출 받아 사고와 두부외상의 정도를 정확히 파악하도록 한다. 사건경위서에는 당시의 정황이 가장 정확하고 객관적으로 기술되어 있어 두부외상의 정도는 물론 외상후 스트레스 장애의 원인이 되는 정신적 충격 여부를 정확히 판단할 수 있다. 단순한 접촉사고라도 피해자는 상당한 사고로 진술하고 각종 증상을 호소하기도 하는데, 이들 자료는 증상과의 관련을 파악하는데 도움된다.
사고 후의 입원 또는 치료기록을 참조하도록 한다. 치료 병원의 진단서만으로는 피해자의 정확한 상태를 알 수 없기 때문에 입원(또는 치료)기록이나 검사결과의 사본을 참조하는 것이 효과적이다. 이번 연구에서는 [정신 및 행동 후유장애 평가 기초조사표]를 제안하였는데, 보험회사 직원․변호사 등으로부터 미리 평가 전에 작성해오도록 하여 감정의사가 보다 원활하게 감정을 수행하도록 하였다.
3. 장애의 내용과 정도
장애(증상)의 내용은 자각적 증상과 타각적 증상으로 나누어 기술하게 되어있다. 자각증상은 주로 피해자나 보호자의 진술에 근거하여 증상이나 행동 또는 적응상의 문제를 기록하는 데, 疾病失認症(anosognosia)으로 자신의 증상을 인식하지 못하여 제대로 진술하지 못하는 수도 있고, 교육수준이 낮거나 고령의 보호자들은 환자의 문제점을 논리적이고 다양하게 진술하지 못하는 경우도 있으나, 가장 큰 문제는 보상을 목적으로 증상을 과장 또는 가장하는 경우이다. 신경정신과 후유장애의 대부분이 자각(또는 주관적) 증상이기 때문에 피해자측의 진술을 그대로 기술하고 이에 근거하여 진단하는 경우엔 크나큰 오류를 범할 수 있다.
감정의사는 타각증상의 기술에서 전문의로서 신경정신과적 면담을 통해 피해자의 자각증상을 객관적으로 평가할 수 있다. 더불어 환자나 보호자의 태도를 평가해야한다. 피해자의 증상호소와 진술을 객관적이고 냉정하게 평가하고 피해자 진술의 신뢰도를 나름대로 언급하는 것이 좋다. “증상진술이 믿을 만하다”거나 “과장하는 경향이 있다”는 점을 평가하여 기술하면 신체감정서의 신뢰도를 높일 수 있다.
피해자의 증상을 객관적으로 평가하기 위해 감정의사는 외상후의 후유장애에 대해 많은 지식을 갖고 있어야 한다. 피해자가 호소하는 증상을 자세히 물어본다면 실제 증상을 경험하는 환자라면 정확히 설명할 것이고 그렇지 않은 경우엔 적절히 증상을 설명하지 못할 것이기 때문이다. 면담검사에서 정신병적 사고장애와 행동장애, 우울증 또는 조증 등의 기분장애, 주의집중력, 판단력, 기억력 등의 인지기능 저하 여부를 다시 평가할 수 있다.
타각 증상의 항에는 신체감정을 위해 실시한 각종 검사와 그 결과를 기록한다. 감정평가를 위해 CT, MRI, SPECT 같은 두부영상검사와 뇌파검사 외에도 임상심리검사 또는 신경심리검사를 반드시 실시해야 한다. 뇌파검사나 영상검사만으로는 기능상실에 따른 손상 부위를 찾아낼 수 없는 경우도 있기 때문에 임상(신경)심리검사를 실시함으로서 기능상실 여부, 손상 뇌의 부위 등을 찾아낼 수 있음은 물론 증상의 진위 여부를 판단하는데 큰 도움이 된다. 임상심리검사 결과를 감정의사가 임의로 선택 기록하기보다는 가능한 자세히 적도록 한다.
4. 사고와의 인과관계와 기여도 여부
3년 동안 제출된 감정서를 검토한 결과(다른 장 참조) 사고와 후유장애의 인과관계를 언급한 감정서는 별로 없는데, 인과관계에 대한 법률학적 개념이 부족하거나, 인과관계를 정확히 평가하기 어렵기 때문일 것으로 추정된다.
1) 사고와의 인과관계
손해배상 소송에서 후유장애에 대한 치료 또는 배상의 대상은 사고에 의한 것에만 한정되기 때문에 증상과 사고의 인과관계를 평가하는 것은 아주 중요하다. 그러나 신경정신과의 경우 사고 후 상당기간이 지난 다음 증상이 나타나기도 해서 사고와의 인과관계를 정확히 알기란 쉽지 않다.
후유장애가 사고에 의한 것이라고 인정받기(인과관계가 있다고) 위해선,
① 사고 전에는 유사 증상으로 신경정신과에서 치료한 경력과 외상성 뇌손상의 경력이 없어야 하며,
② 사고 상황이 확실하고, 사고로 의식 소실이 있거나 두개골 골절이 있는 등 두부외상이 명확하거나, 특징적인 뇌손상 후 증상들이 있어야 하며,
③ MRI, CT, 뇌파검사 등 보조적 검사에 이상이 나타나 증상이 객관적으로 확인되아야 하며,
④ 위의 ③에서의 검사에서 이상소견을 찾을 수는 없으나 임상(신경)심리검사에서 인지기능의 저하가 있고, 논리적으로 합당한 외상후 증상이 있거나,
⑤ 명확한 두부외상이 없더라도 사고 당시의 정신적 충격에 의한 불안 또는 우울증상 등의 신경증상이라 판단된다면 증상과 사고와는 충분한 인과관계가 있다고 할 수 있다.
2) 사고의 기여도(상관관계)
사고와 인과관계가 있다면 사고(또는 외상성 뇌손상)가 증상 발생에 어느 정도 영향을 미쳤는가 하는 것이 바로 사고의 기여도이지만 신경정신과의 경우 기여도를 정확히 평가하기란 사실상 어렵다. 두부영상검사 결과 뇌실질의 이상이 명확한 기질성 후유장애의 경우엔 기여도 산정에 별 어려움이 없으나 적응장애나 인격장애, 외상후 스트레스 장애나 불안장애 등의 신경증적 증상이 있을 때는 여러 요인을 염두에 두고 판단해야 하기 때문이다.
사고 기여도의 평가기준은 여러 방법이 있으나 5단계로 나눈 임광세 안(2000, 표 1.)이 복잡하지 않아 비교적 사용하기 무난하다. 기여도의 평가 근거는 객관적 자료로 입증되어야 한다. 사고 당시의 전산화 단층검사를 포함한 외상성 뇌손상의 정도 같은 기질성 증거 외에도 원래의 인격특성과 적응정도, 사고 전의 정신장애나 학습장애 여부, 사고 전과 후의 가정환경과 변화, 醫因性 증상 여부 등등을 알아보아야 한다.
표 1. 기여도 판정 기준(임광세 안)
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A. 외상과 상당인과 관계가 전혀 인정되지 않는 경우 : 0%
B. 외상과 상당인과관계가 어느 정도 인정되나 타 원인에 기인되었을
가능성이 높은 비율로 인정되는 경우 : 25%
C. 외상과 상당인과관계가 있을 수 있는 가능성과 없을 수 있는 가능성이
반반인 경우 : 50%
D. 외상 이외의 원인에 기인되었을 가능성이 어느 정도 인정되나 외상에
기인되었을 가능성이 높은 비율로 인정되는 경우 : 75%
E. 외상과 상당 인과관계가 확실하게 인정되는 경우 : 100%
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3) 기왕증
사고의 기여도 판정에 기왕증(현 증상에 영향을 미칠 수 있는 사고 전의 질환) 여부는 간과할 수 없는 중요한 부분이다. 가족을 포함해 주변사람들은 피해자가 사고 전에는 아무 문제가 없었다거나 일을 아주 잘했다고 말해주는 경향이 있고(Lees Haley 등 1997) 피해자들도 과거의 이환력, 치료경력, 사고력 등을 부인하기 때문에 이들의 진술을 그대로 옮겨 적어 ‘기왕증은 없었다 함’, ‘기왕증은 없었을 것으로 추정함’으로 단순히 적는 것은 적절하지 않다.
감정의사는 사고 전의 진료기록부 여부, 생활기록부, 병역의무 이행 여부 등등을 확인하고 참조했음을 반드시 기록해야 한다. 생활기록부로 사고 전의 지능, 적응정도, 대인관계, 성적, 사고의 유무를 확인할 수 있어서 사고 후 생겼다고 주장하는 학습장애나 지능 저하가 기왕증임을 구별할 수 있다.
4) 외상성 뇌손상 후 정신장애의 인과관계
신경정신과 후유장애에 따른 사고와의 인과관계는 다음과 같이 평가할 수 있다.
(1) 인과관계가 명확한 경우: 여러 검사로 뇌의 구조 및 기능 이상이 확인된 외상성 치매, 간질, 기타 기질성 정신장애 등이 포함되며 전적으로 사고에 의한 후유장애라 할 수 있음.
(2) 인과관계가 있으나 다른 요인도 고려되어야 할 경우; 뇌진탕후 증후군, 외상후 스트레스 장애, 적응성 우울장애 등이 포함되며 뇌의 기질적 요인 외에도 피해자의 소인과 주변환경이 영향을 미치기 때문에 사고 외적 요인을 참조하여 기여도를 평가해야 함.
(3) 사고와의 인과관계가 희박한 경우: 정신분열증, 망상장애, 주요우울장애 등은 유전과 소인 같은 내인성 요인에 의해 발병하는 정신장애이기 때문에 사고와의 인과관계 평가에는 신중하여야 함.
5. 치료 종결 여부 및 향후진료비 문제
치료가 완전히 끝난 후 감정평가를 하는 원칙이기 때문에 치료의 종결 여부를 문의하는 것은 모순이라 하겠다. 그러나 현실적으로 치료종결 이전에 감정하는 경우가 비일비재하고, 때론 치료가 끝나고 증상이 고정된 이후라도 생명유지를 위해, 증상의 악화방지를 위해 치료를 계속해야 하는 경우도 있기 때문이다. 그러나 이럴 때에도 다음과 같은 조건에 부합되어야 한다.
1) 향후 치료비를 인정하는 경우는 치료가 완료된 이후의 후유장애에 대한 치료이고, 다른 하나는 치료가 종결되지 않은 상태에서의 향후치료비이다.
① 치료가 종결된 이후의 향후치료비에 대해: 치료가 종결되고 증상이 고정된 상태에서의 향후치료의 필요성이 다소 모순이기는 하나 증상의 악화방지를 위해 개호의 개념으로 치료비를 인정할 수 있다. 예를 들면 사지마비 환자의 배뇨를 위해, 간질환자의 경련발작을 억제하기 위한 치료비는 인정되나 치매환자의 인지기능 장애에 대한 향후치료비는 합리적이지 못하다.
② 치료가 종결되지 않은 상태에서의 향후치료비에 대해: 신체감정은 손상된 뇌실질의 회복이 완료되어 증상이 고정된 상태에서 실시해야 하지만 현실적으론 그 이전에 신체감정을 하게 되는 경우가 훨씬 많다. 현실적으로 증상이 고정되기까지 기다리기엔 너무 오랜 기간이기 때문에 미리 손해를 배상하여 분쟁을 종결하고자 하는 의도에서 한시적 장애를 인정하고 있다(주근원 1999). 이 경우 증상이 호전 고정되기까지의 향후 치료비를 추정 산정할 수 있으나 앞으로 후유장애가 생길 가능성이 있다고 향후치료비를 작성하는 것은 합리적이지 못하다.
2) 합리적인 향후치료비의 인정조건은 아래와 같다(임광세 2000)
① 사고와 인과관계가 명확해야 한다. 예를 들면 외상성 간질과 외상후 스트레스 장애는 사고에 의한 것이기 때문에 향후 치료비를 인정할 수 있다.
② 통상적으로 인정되는 치료법이어야 한다. 의학교과서에 준하는 치료법이어야지 새로운 논문에 나온 치료법이나 입증 안된 치료법은 인정하기 어렵다.
③ 합리적 수준의 치료방법, 치료기간, 검사여야 한다. 증상이 고정된 후의 뇌혈류 개선제와 비타민제 투여, 건강진단, 불필요한 뇌파나 MRI 검사 등등은 인정받기 어렵다. 검사 또는 치료비용이 적절한 가격수준임은 물론 치료기간은 의학적으로 인정되는 기간이어야 한다.
④ 증상이 고정되었다 하더라도 간질환자에서의 경련발작을 방지하기 위해 일정기간 치료(투약)를 인정할 수 있다. 그러나 그 기간은 의학적으로나 현실적으로 합리적이어야 한다. 평생을 투약기간으로 해서는 현실적으로 곤란하다.
⑤ 자동차사고의 경우 향후 진료비 추정액은 통상 감정서를 작성하는 병원의 자동차보험 진료비에 기초를 두고 작성한다.
6. 증상의 개선 가능성
후유장애란 치료가 끝나고 영구적으로 남는 증상을 말하기 때문에 개선 가능성을 묻는 것은 모순이다. 아직 치료할 부분이 있다면 치료 종결시까지 치료비를 배상해야 하며 그래도 남는 후유장애에 대해서는 보상하여야 한다. 그러나 현실적으로 증상이 고정되기까지 기다리기엔 너무 오랜 기간이기 때문에 미리 손해를 배상하여 분쟁을 종결하고자 하는 의도에서 한시적 장애를 인정하고 있다(주근원 1999).
신경정신과 후유증상은 기질적 요인에 의한 것과 심인성 증상으로 나누어지는 데, 충분한 기간이 지나 손상된 뇌실질의 회복이 끝난 기질성 후유장애라면 앞으로 개선 가능성은 없다고 보아도 별 문제가 없다. 그러나 회복중인 상태에서 앞으로 얼마나 회복되고 증상이 개선될 것인가를 판단하기란 쉽지 않다. 심인성(또는 기능성) 증상의 경우는 개선 가능시기를 알기란 더욱 어렵다. 증상을 유발하고 악화시키고 지속시키는 요인이 다양하고 예측불가능하기 때문에 앞으로의 개선 가능성을 알기란 불가능하다. 감정의사의 경험과 의학적 소견에 비추어 적절한 치료로 호전되는 통상적인 치료기간을 개선 필요기간으로 적으면 별 무리가 없을 것이다.
외상후 스트레스 장애, 뇌진탕후 증후군 등 소위 외상후 증후군으로 불리는 경도의 뇌손상 이후의 증상은 대부분 뇌의 기질적 손상이 없고, 시간이 경과하면 자연히 호전되기도 하고, 주위환경의 조건에 따라 변하기 때문에 영구장애로 보기 어렵다. 개선 여부와 정도 기간에 대해서는 쌍방간 이론이 없을 수 없는데, 피고(보험회사)측에선 이런 병명을 차마 꾀병으로 할 수 없어 이 같은 명칭을 사용한다고 믿는 경향이 있으며, 2-7년 정도의 한시장애로 감정하면 특별한 사정이 없는 한 대개는 이를 그대로 인정한다. 만일 기질적 장애가 없는 소위 외상성 증후군을 영구적 장애로 감정한 경우엔 재판과정에서 판사는 타 사건의 처리 예, 일반적 의학적 견해를 참조하여 직권으로 한시장애로 제한하는 경우가 많다(남영찬 1999)는 점을 명심해야 한다.
7. 노동력 상실의 정도
손해배상 또는 보상에 필요한 장애의 정도는 바로 노동력 상실율이며 감정의사는 의학적 지식에 근거한 기능상실율 또는 신체장애율이 아니라 경제적 측면에서 평가한 노동상실율을 판정하는 것이다.
현재 국내에서 이용되는 장애판정 기준표는 국가배상법 등의 국내법, 맥브라이드(McBride) 방식, 미의학협회(AMA) 등의 판정 기준표를 이용하는데, 자동차 사고 손해배상에선 주로 맥브라이드 노동력 상실율 표를 주로 인용하고 있다. 다른 장에서 이미 감정의사에 따라 노동상실율의 차이가 상당하다는 사실이 밝혀졌고, 또 다른 장에서 이에 대한 해결방안으로 진단명에 따른 적용 항목과 노동력 상실의 평가기준 안이 제시되었기 때문에 이것을 참조하면 도움이 될 것이다.
8. 개 호
1) 개호의 개념
개호(介護)라는 용어는 손해배상 재판실무에서 사용되는 법률용어로, 피해자가 중상을 입어 치료기간 동안 또는 치료 종결 이후에도 후유장애로 인해 일정기간 또는 여명까지 타인의 조력을 받아야 하는 경우 그 피해자를 돕는 행위이다(김영수 1998). 또한 계속적으로 무슨 일인가 해야하는 것이 아니라 환자의 요구에 따라 시중들거나 정기적인 점검을 하여 필요한 조치를 위하는 행위를 의미한다.
개호의 내용에는 배변, 체위변경 같은 생명유지를 위한 조력 외에도 외출․산책 등 인간적 삶을 영위하기 위한 조력도 포함된다. 여기에는 직업적 개호 뿐만 아니라 가족이 수시로 도와주는 정도의 행위도 개호이며(대법원 판결), 일상생활은 스스로 가능하다 하더라도 정신기능에 뚜렷한 장애가 남아 있어 사고․자해 및 타해의 우려가 있는 피해자를 위한 간호, 보호, 감독도 광범한 개호에 포함된다 할 수 있다.
신경정신과에서 개호의 필요성에 대한 판단은 의사의 주관적 평가에 의존할 수밖에 없는 것이 현실이지만 가능하면 누구나 그 필요성을 인정할만한 객관적 근거를 제시하지 않으면 안 된다. 충동적이고 폭력적인 행동이 아주 심하거나, 정신병 증상으로 현실판단력이 없거나, 중증의 치매로 일상생활을 스스로 하지 못하고 사고의 위험이 상당하거나, 중증의 우울증으로 자살가능성이 상당히 높아 자해․타해 또는 사고사의 가능성이 심히 우려되는 경우로 제한하여야 한다. 막연히 개호가 있으면 좋고 도움된다는 식이어서는 인정받기가 어렵다. 맥브라이드표에 의한 노동력 상실율이 적어도 70% 이상은 되어야 개호를 인정할 수 있다는 주장들도 있다.
2) 개호의 시간
개호가 계속 무슨 일을 하는 것이 아니고 간헐적으로 환자의 요구에 따라 시중을 들거나 환자의 상태를 점검하고 필요한 처리를 해주는 것이기 때문에 소요시간을 측정하는 것은 사실상 어렵다. 대법원 판례에 의하면 통상 성인여자 1인을 인정하기 때문에 개호시간을 적을 필요가 없다는 주장도 있으나(김영수 1998) 개호 비용의 고액화를 방지하기 위해 하루중 개호에 필요한 시간 일부만을 인정해야 한다는 주장(대법원 1994. 10. 14 선고, 임종윤의 논문에서 인용)도 있다. 따라서 감정의사는 개호시간을 기술하기보다는 자신의 의학적 판단에 따라 후유장애의 정도, 피해자가 할 수 있는 일, 개호인이 해야 할 개호 내용(보호, 감독, 일상생활의 도움 등) 등을 적으면 되고 그 법적 판단은 판사에 맡기는 것이 좋다. 일시적 보호와 감시가 필요한 특별한 경우를 제외하고는 개호의 기간은 통상 여명기간 동안이 원칙이다.
8. 여명 단축
여명(餘命, life expectancy)이란 남은 생명, 즉 앞으로 살수 있는 기간을, 평균수명은 갓 태어난 아이가 앞으로 살수 있는 평균기간을 의미한다. 여명감정은 질병 또는 손상에 의한 여명의 단축 여부와 정도를 추정하는 것으로, 노동력 또는 기능상실의 기간이나 개호기간을 산출하여 적절한 보상을 해주기 위함이다. 간혹 중등도 이상의 인지기능 장애가 남아있는 데도 여명의 단축이 없다고 기술된 신체감정서도 볼 수 있는데, 이는 의학적으로 적절하고 책임을 다한 감정서라 할 수 없다. 감정의사는 피해자의 상태에 따라 여명을 추정하고 참고한 자료를 함께 적어야 한다.
우울장애를 동반하지 않는 소위 신경증적 증상에서는 여명 단축은 없다 할 것이나 심한 후유증이 남은 피해자는 판단력 저하와 충동적 행동으로 사고의 가능성이 높고, 우울증이 동반되어 자살할 수 있으며, 간질발작시의 의식소실로 인한 사고 사망의 가능성이 있고, 일상생활의 장애로 영양상태 또는 면역기능이 저하되어 감염의 가능성이 높기 때문에 정상인보다 여명이 단축될 위험이 높다.
불행히도 여명단축을 정확히 예측할 수는 없다. 정형외과 의사 임광세(2000) 또는 신경외과 의사 이경석(1992,1998)의 문헌에 인용된 자료를 참고할 수 있다. 이들 자료는 글라스고우 결과 계수(Glasgow outcome scale)에 따라 뇌손상 후의 상태를 ① 회복상태(다치기 전의 직업과 비슷한 일을 할 수 있음), ②중등도 장애(일상생활은 혼자서 할 수 있으나 다치기 전의 직업을 할 수 없음), ③중증장애(일상생활을 혼자서 할 수 없음), ④ 식물상태(각성상태이나 인식 불가함)로 나누어 각 조건 하에서의 여명을 추정할 수 있게 하였다. 이경석(1998)은 후유장애의 중증도로 분류하여 거동이 불가능한 중증 장애인의 여명은 정상인의 15-40%, 거동 가능한 중증 장애인은 40-60%, 중등도 장애는 90-100%, 외상성 간질이 있는 경우는 60-85%로 추정하면 된다고 하였는바, 피해자의 후유장애의 정도를 평가하여 이 기준을 근거로 여명을 평가한다면 크게 무리가 없을 것이다. 예를 들면 35세 남자의 경험 평균 여명(통계청 발표에 의한 일반 한국인의 여명)이 40년이라 할 때 거동 가능한 중증장애인의 여명은 16-24년, 중등도 장애인의 여명은 36-40년으로 추정할 수 있다. 그러나 간질은 반드시 의식소실을 동반한 대발작이어야 하며, 의식소실 없는 국소 발작은 중등도 장애에 준하거나 정상인과 같다.
9. 보조구
신경정신과의 후유장애로 보조구를 사용해야 하는 경우는 없다고 생각되기 때문에 여기서는 생략하도록 한다.
IV. 결 어
외상성 뇌손상 후의 신경정신과 후유장애는 여러 요인에 의해 정확히 평가하기 어려운 점이 있으나 사고피해자나 가해자측(보험회사) 모두가 납득할 수 있는 공정하고 적절한 평가가 이루어져야 한다. 이를 위해 감정평가의사는 경험과 의학적 식견에 근거한 평가를 해야 함은 물론 손해배상소송에서 주로 인용되는 법률(또는 배상의학)용어에 익숙해져야 하며, 법원에서 감정의에게 알고자 하는 바와 쌍방간의 갈등이 무엇인지, 객관적이고 합리적인 평가를 위한 감정절차에 대해 숙지할 필요가 있다.
제 4 장 : 법원에 제출된 교통사고환자들의
정신 및 행동의 후유장애에 관한 신체감정서 분석 - 정신과의사가 작성한 220예 분석 -
I. 서 론
교통사고로 인한 뇌 손상은 치료가 종결된 후에도 신체적인 후유 장애 뿐 아니라 정신과 행동에 후유 장애를 남길 수 있다. 교통사고 이후의 노동능력 상실율이나 개호 문제, 향후치료에 대한 판단은 의학적, 법적, 사회적으로 중요한 사안이다.
과거에는 정신과적인 후유 장애에 대하여 등한시해 왔다. 눈에 보이는 신체장애만을 장애로 다루고 정신적인 면에 대해서는 주의를 기울이지 않는 사회적 분위기가 가장 큰 원인이겠지만, 정신과 의사의 참여 부족, 뇌손상 이후의 후유 장애 평가에 대한 신경외과 의사들의 일종의 독점적이며 광범위한 관여가 그 원인이라고 생?
정신 및 행동 후유장애 평가기준
The Evaluation of Mental
and Behavioral Disabilities
■ 주관연구기관 : 한양대학교 정신건강연구소
■ 주관 연구책임자 : 안 동 현
제 출 문
현대화재해상보험회사 등 귀하
이 보고서를 “정신 및 후유장애 평가기준” 과제의 최종보고서로 제출합니다.
2001. 4
주관연구기관 : 한양대학교 정신건강연구소
주관 연구책임자 : 안 동 현(한양의대)
공동연구자 : 김 영 철(이화의대)
노 승 호(원광의대)
박 기 창(원주의대)
서 동 우(보건사회연구원)
정 한 용(순천향의대)
연구보조원 : 최 지 은(한양대 정신건강연구소)
자문위원 : 김 광 일(한양의대 교수)
김 재 환(한양의대 교수)
민 성 길(연세의대 교수)
최 상 섭(국립법무병원장)
■ 각 장은 다음과 같이 책임 집필함.
제 1 장 : 안동현
제 2 장 : 안동현
제 3 장 : 김영철
제 4 장 : 박기창
제 5 장 : 정한용
제 6 장 : 안동현
제 7 장 : 노승호
■ 연구에 자문위원으로 참여해 주신 김광일, 김재환, 민성길, 최상섭 선생님, 그리고 연구보조로 1년 간 수고해주신 최지은, 보험회사 간사로 수고하신 남은숙님께 감사를 드립니다.
■ 이 연구를 위해 1, 2차 설문에 응해주신 대한신경정신의학회 회원분들에게 깊은 감사를 드립니다.
정신 및 행동 후유장애 평가기준
The Evaluation of Mental and Behavioral Disabilities
제 1 장 : 정신 및 행동 후유장애 평가기준 연구 개요
I. 연구 배경 및 목적
II. 연구 방법
III. 구체적 연구 내용
제 2 장 : 정신 및 행동 후유 장애 평가기준
I. 일반적 지침
II. 정신 및 행동 후유 장애 각론
VII. 정신신경증 상태
VIII. 정신병적 상태
IX. 기질성 정신장애
X. 간 질
제 3 장 : 정신 및 행동 후유장애 신체감정서 작성지침
I. 서 론
II. 신체장애 평가의 실제적 문제점
III. 신체감정서의 작성지침
IV. 결 어
제 4 장 : 법원에 제출된 교통사고환자들의 정신 및 행동 의 후유장애에 관한 신체감정서 분석 - 정신과의사가 작성한 220예 분석 -
I. 서 론
II. 연구 방법
III. 결 과(1)
IV. 결 과(2)
V. 고 찰
제 5 장 : 신체감정 증례에 대한 설문조사
I. 서 론
II. 연구 방법
III. 연구 결과
VI. 고 찰
부록 1. 증례에 대한 질문지
부록 2. 증례 1(뇌진탕후 증후군)
---증례1 에 대한 신체 감정 결과 요약
부록 3. 증례 2(기질성 인격장애)
---증례 2.에 대한 신체 감정 결과 요약
부록 4. 증례 4(외상성 치매)
---증례 4.에 대한 신체 감정조사 결과 요약
제 6 장 : 정책적 제언
제 7 장 : 평가 척도
정신 및 행동 후유장애 평가 기초조사표
사회적, 직업적 기능 평가 척도 (SOFAS)
전반적 기능 평가 척도 (GAF)
신경행동 평가척도 Neurobehavioral Rating Scale
신경행동척도 평가기준
생활활동 기능척도 Functional Assessment Scale
제 1 장 : 정신 및 행동 후유장애
평가기준 연구 개요
기간 : 2000년 3월 1일 - 2001년 3월 31일
주관 : 한양대학교 정신건강연구소
연구진
책임연구 : 안동현(한양대학교 서울병원 정신과 교수 및
정신건강연구소 임상연구부장)
공동연구 : 김영철(이화여자대학교 목동병원, 정신과 교수)
노승호(원광대학교 병원, 정신과 교수)
박기창(연세대학교 원주기독병원, 정신과 교수)
서동우(한국보건사회연구원, 연구실장)
정한용(순천향대학교 중동병원, 정신과 교수)
연구자문 : 김광일(한양대학교 구리병원, 원장 및 정신과 교수)
김재환(한양대학교 서울병원, 정신과 교수)
민성길(연세대학교 신촌세브란스병원, 정신과 교수;
대한신경정신의학회 이사장)
최상섭(국립법무병원장)
연구보조 : 최지은(한양대학교 서울병원 전임의 및
정신건강연구소 연구원)
I. 연구 배경 및 목적
최근 점차 문제가 심각해지고 있는 산업재해․자동차 사고 등에 따른 “신경정신과 영역의 후유장애 평가기준”의 필요성은 매우 절실하다고 할 수 있다. 현재 후유장애를 진단할 때 판정기준으로 사용하는 몇 가지 체계가 존재한다. 가장 대표적인 것이 소위 “맥브라이드(McBride) 평가체계”, 그 외에 소위 노동부 예규로 알려진 “국가배상법”과 “산업재해보상보험법”에서 규정하는 기준들, 그리고 참고로 사용하지만 미국의학협회안(AMA), 그리고 1992년 대한신경정신의학회 후유장애 평가기준 개선 연구보고서에서 제안한 기준 등이 존재한다.
그 가운데 가장 널리 사용되고 있는 “McBride 평가체계”가 신경정신과 영역에서는 그 효용성이 낮을 뿐 아니라, 최근의 DSM-IV, ICD-10 등의 새로운 정신질환 개념 및 분류 체계와 잘 맞지 않는 부분이 많다. 이에 수년 전 대한의학협회가 주관하고, 대한신경정신의학회에서 특별위원회를 조직하여 평가기준의 시안을 마련한 바 있다(1994). 하지만 그 작업이 제대로 마무리지어지지 못하고, 또한 실무에 널리 사용되지 못하고 말았다.
저자들은 그 가운데 가장 널리 사용되는 “맥브라이드 기준”의 문제점을 다음과 같이 인식하고 있다. (1) 현재 국내에서 공식적으로 사용되는 질병분류표(ICD-10)의 질병명과 다르다, (2) 외상과 직접 관련 없는 질병명이 다수 존재한다, (3) 과학적으로 입증된 기질적 요인(뇌기능장애 등)을 적절히 반영하지 못한다, (4) 외상 후 겪는 스트레스 관련 및 적응과 관련하여 나타날 수 있는 정신 및 행동 장애를 적절히 반영하지 못한다, (5) 외상성 간질의 경우 지나치게 높게 노동능력 상실율을 인정하고 있다, (6) 중추신경계의 손상과 관련하여 정신 및 행동 장애와 다른 감각 및 운동기능 장애가 중복되었을 시 산정에 문제가 있다.
이미 이 같은 맥브라이드 체계의 불합리한 점은 이미 널리 제기되고 있으나(김광일, 1987; 임광세, 1987; 김광일, 1990, 김이영, 1987) 아직 그 합리적인 대안이 제시되지 못하고 있는 점과 사용 시 편리함으로 인해 국내에서는 현재도 널리 사용되고 있다. 맥브라이드 평가체계뿐 아니라, 미국의학회협회안, 국가배상법 등 각각 기준들이 모두 장단점을 가지고 있다보니, 그 필요성이 널리 인정되고 있음에도 불구하고, 통일된 적절한 평가기준이 없다고 할 수 있다. 이에 따라 각종 사고와 관련하여 정신 및 행동상의 후유장애의 평가에서 장애 판정․보상․소송에서 판정의 불일치 등으로 인한 불필요한 갈등이 자주 발생하고 있다. 이에 따라 객관적으로 일치도를 높일 수 있는 합리적인 평가기준의 제시와 함께 신경정신과 영역에서 문제가 되는 ‘꾀병 및 보상신경증의 문제’, ‘사고 후에 발병 또는 악화된 정신장애의 인정 여부’, ‘평가서의 통일된 서식여부’, 그리고 ‘개호․감호․간호 및 보호의 개념 규정’, ‘평균여명’, ‘인과관계 및 기여도문제’ 등에 관한 광범위한 문제가 명확하게 규명될 필요가 절실하다.
특히 신경정신과 영역의 신체감정 시 발생하는 문제점으로 (1) 현실적으로 감정 평가를 정신 증상이 영구히 고정된 상태에서 할 수는 없다, (2) 기질적으로 고정되었다고 하더라도 심리 혹은 정신증상이 나타날 수 있다, (3) 신경정신과 증상은 한시적인 경우가 더 많을 수 있다(특히 기능성 장애일수록), (4) 충분한 치료 후 또는 증상 고정 후 신체감정 하도록 한정하고 있으나 현실적으로 감정 전 신경정신과 치료를 충분히 할 수 없다, (5) 과거에는 보상의 개념이 “최소한의 보상”에서 최근에 “인간적 삶을 유지할 수 있는 적정한 보상”으로 이행하고 있다, (6) 지나치게 영구장애에 치중하는 경향 등이 지적되고 있다.
이러한 문제점의 대두와 절실한 필요에 의해 연구자들은 다음과 같은 연구 목표를 설정하였다. 첫째, 자동차사고와 관련되어 널리 사용되는 맥브라이드 평가체계를 개선하여 그 효용성을 높이도록 한다. 둘째, 애매한 평가기준을 보다 구체화하여 판정자간의 일치도를 높인다.
이 같은 목표를 달성하기 위해서 연구자들은 구체적으로 다음과 같은 개선 방향을 제안한다. (1) 맥브라이드 평가체계의 각 항목에 해당하는 질병명은 공식적인 질병분류인 국제질병분류표(ICD-10, 1992)에 의거하여 재분류한다, (2) 정신과 질병 및 장애의 특성 상 변화 가능한, 한시장애를 적극 수용한다, (3) 사고 또는 외상과 직접 관련 없는 병명은 삭제한다, (4) 사고 후 나타날 수 있는 심인성 정신 및 행동 장애(적응장애 등)도 적극적으로 반영한다, (5) 중복장애를 인정하여 그 산출 근거를 합리적으로 제시한다, (6) 지나치게 높게 설정된 간질의 노동 능력상실율을 합리적으로 재조정한다. (7) 임상의가 사용할 수 있는 평가척도를 소개하여, 객관적인 평가에 활용하도록 한다. (8) 정신 및 행동 장애의 후유장애에 있어서 개호에 대한 구체적인 적용 지침을 제시한다.
이렇게 함으로서 정신 및 행동 장애에 관련된 후유장애의 신체감정에 있어서 정신과전문의간의 판정일치도를 높여, 불필요한 시비와 갈등을 줄이는데 기여한다. 따라서 임상가들 에게는 판정에 대한 부담을 줄이고, 피감정인인 환자나 그 가족들에게도 불필요한 오해나 부당한 처우를 줄이고, 동시에 보상 실무자들에게도 신속하고 합리적인 보상 처리는 물론 변호사나 법관들에게도 소송의 공정성 및 효율성을 높이는 데 기여할 것을 기대한다.
II. 연구 방법
1. 책임연구자와 공동연구자가 매월 1회의 연구회의를 가지면서, 각자 부분을 할당하여, 시안 검토․국내보상체계 검토․국외보상체계 검토․기존 판정자료를 통한 문제점 검토, 판정요령 작성 등을 연구 발표한다. 그 각각의 할당 부분은 대략 다음과 같다.
1) 안동현 : 총괄 및 평가기준안 작성
2) 김영철 : 사례 및 설문 조사 총괄, 시안 작성
3) 노승호 : 객관적 판정을 위한 척도 이용
4) 박기창 : 법원 감정 사례 분석
5) 서동우 : 통계 자문 및 외국 평가기준 검토
6) 정한용 : 모의 사례 작성 및 설문 조사 총괄
2. 6개월 이내 그동안 연구․발표된 내용을 토대로 1차 시안을 작성한다.
3. 최근 3년 이내에 시행된 법원감정사례를 분석하여 현행 감정서의 문제점을 도출하여, 시안 작성에 반영한다.
4. 신체감정에서 흔히 마주치는 사례를 6개 유형별로 모의사례를 작성한 후, 신체감정을 시행해본 적이 있는 약 3-400명 정도의 정신과(신경정신과 포함) 전문의에게 우편발송하여 모의감정서를 작성하도록 의뢰하여, 그 결과를 시안 작성에 반영한다. 6개 유형별 사례는 각각 다음과 같다. 즉, 1) 개호를 요할 정도의 심한 기질성 뇌손상(치매), 2) 중등도의 기질성 뇌손상, 3) 경한 정도의 인지 손상, 4) 뇌진탕후 증후군, 5) 외상후스트레스장애, 6) 과잉행동증(소아)에 해당하는 사례이다.
5. 1차 시안 및 2차 시안을 작성한 후, 각각 자문회의를 개최하여 자문위원들의 의견을 청취한다.
6. 2차 개정된 시안을 가지고, 앞에서 작성한 모의 환자사례에 적용하여 20명의 정신과전문의(신체감정을 수 회 이상 해 본적이 있는 대학병원급에서 근무하는 전문의)에게 의뢰하여 이 시안에 의해 장애판정을 하여 판정자간 신뢰도를 측정하여, 실제 적용타당성을 검토한다. 그리고 이 결과를 토대로 최종안을 작성한다.
7. 최종보고서를 작성하고, 대한신경정신의학회 학술대회에서 발표한다.
III. 구체적 연구 내용
앞에서 연구 목표를 달성하기 위한 구체적인 연구 내용에 대해 간략하게 문헌 고찰 및 간략한 토의를 한다.
1. 맥브라이드 평가체계의 각 항목에 해당하는 질병명은 공식적인 질병분류인 국제질병분류표(ICD-10, 1992)에 의거하여 재분류한다는 것과 사고 또는 외상과 직접 관련 없는 병명은 삭제한다는 항은 함께 묶어 논의할 수 있다.
2. 정신과 질병 및 장애의 특성 상 변화 가능한, 한시장애를 적극 수용한다
3. 사고 후 나타날 수 있는 심인성 정신 및 행동 장애(적응장애 등)도 적극적으로 반영한다,
4. 중복장애를 인정하여 그 산출 근거를 합리적으로 제시한다.
5. 지나치게 높게 설정된 간질의 노동 능력상실율을 합리적으로 재조정한다.
6. 임상의가 사용할 수 있는 평가척도를 소개하여, 객관적인 평가에 활용하도록 한다.
7. 정신 및 행동 장애의 후유장애에 있어서 개호에 대한 구체적인 적용 지침을 제시한다.
제 2 장 : 정신 및 행동 후유 장애 평가기준
I. 일반적 지침
1. 감정의의 자격
1) 정신과(혹은 신경정신과)전문의가 평가해야 한다.
2) 합리적인 신경정신과 후유 장애 평가를 위해서는 적절한 교육과 훈련을 필요로 한다.
2. 평가 시기
1) 신경정신계통의 장애가 발생한 경우 장애평가는 환자의 증상이 고정되었다고 판단되는 시점, 일반적으로 교통사고 후 18개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다.
2) 신경정신계통의 장애가 발생한 경우, 장애 판정을 받기 전까지 충분하고 성실하게 신경정신과 전문적 치료를 받아야 한다.
3) 만일 18개월 이전에 전문적 치료 없이 장애 판정을 해야 할 경우, 전문적 치료 후의 호전될 상태를 감안하여 장애를 판정하여야 한다.
3. 평가의 객관적 근거
1) 신경정신의학적 상태에 대한 충분한 병력 청취 및 관찰, 적절한 검사 및 진단적 과정에 기초한 의학적 평가가 이루어져야 한다.
2) 기질적 병변 및 기능장애를 입증하기 위해서는 MRI나 CT 등의 두부영상검사, 뇌파 등의 뇌생리검사, 임상(신경)심리검사 등의 결과를 참고하여 제시하여야 한다.
3) 임상(신경)심리는 정신 및 행동 후유 장해 평가에 관한 적절한 교육과 훈련을 받은 임상심리사에 의해 시행되어야 하며, 사고와 관련된 내용이 객관성있게 명시되어야 한다.
4) 사고이전의 적응상태, 성격, 인지기능, 가족력, 과거병력, 치료의 성실도 및 사고상황 등에 대한 객관적 자료(학교생활기록부 등)의 참조 여부를 장애진단서에 명시하여야 한다.
5) 장애 평가를 위해서는 입원관찰을 권고한다.
4. 적용 진단분류 체계 및 장애 평가 기준
1) 국제질병분류표(ICD-10)에 근거한 진단명을 기재하여야 한다.
2) 장애평가기준은 맥브라이드(McBride)장애평가표를 기본으로 하여 여기 제시된 평가 기준에 따른다.
5. 후유 장애가 인정되는 범위
후유 장애로 인정되는 정신 및 행동 장애란 사고와 인과관계가 입증된 경우에 한한다.
6. 장애 인정 기간
1) 영구 장애 및 한시 장애를 적용할 수 있다.
2) 한시 장애란 치료 및 일정기간 경과 후 상당한 정도의 증상의 개선이 예상되는 경우를 말한다.
7. 노동능력 상실율의 평가
일상생활 기능, 사회적 기능, 직업적 기능을 사고 전의 능력과 비교하여 평가한다.
8. 직업 계수
직업계수는 농촌근로자(직업계수 '5'), 도시근로자(옥내근로자 직업계수 '5', 옥외근로자 직업계수 '6')의 것을 적용함을 원칙으로 한다. 단, 실제 직업의 특성을 고려할 수 있다.
9. 향후치료비 산정
1) 자동차보험 진료수가를 기준으로 한다.
2) 영구 장애일지라도 증상 악화의 방지를 목적으로 일정기간 치료를 인정할 수 있다.
3) 치료기간 산정은 합리적인 의학적 판단에 의하여야 한다.
4) 향후 치료가 인정되는 경우는 다음과 같다.
① 치료를 하지 않으면 생명에 지장이 있을 경우.
② 치료를 하지 않으면 증상이 악화되어 장애가 현저히 증가될 경우.
③ 불가피하게 조기감정을 해야할 경우, 치료기간 및 치료비 산정 은 합리적인 의학적 판단에 의하여 한다.
④ 충분한 기간동안 치료를 받고 장애평가를 한 후에는, 향후 치 료는 상기한 경우 이외에는 인정하지 않는다.
10. 인과관계 및 기여도
1) 현 사고와의 인과관계 및 기여도는 기왕증, 사고이전의 적응상태, 성격, 인지기능, 가족력, 과거병력, 치료의 성실도 및 사고상황, 특정한 갈등 상황 등에 대한 객관적 자료를 참고하여 산출하여야 한다.
2) 사고의 기여도는 0%, 25%, 50%, 75%, 100%로 구분함을 원칙으로 한다.
11. 개 호
1) 일상 생활 및 기본적 사회 생활이 심하게 제한되는 경우 적용할 수 있다
2) 일상 생활 및 기본적 사회 생활이 심하게 제한되는 경우란, 생명 유지․위생관리 및 건강유지․자해 및 타해․사고의 방지 등을 위한 타인의 도움이 필요한 경우를 말한다.
3) 어린이나 노인의 경우, 그 연령에 필요한 통상적인 도움은 제외한다.
4) 개호가 필요한 경우에는 의학적 판단에 따라 개호의 이유, 내용, 기간 및 정도(항시 또는 수시 개호 등)을 명시하여야 한다.
5) 개호의 기간은 영구, 한시로 나누되 한시는 그 기간을 명시한다. 그 판단은 의학적인 근거를 기준으로 해야 하며, 그 근거를 기술해야 한다.
12. 여 명
1) 생명표를 이용하여 어떤 연령의 사람이 앞으로 평균 몇 년이나 살 수 있을 지를 산출한 기대값 곧 평균여명을 말한다.
2) 여명단축은 의학적 이유가 있어야 하고 여명동안 의학적 이유가 지속되어야한다. 참고 자료를 인용하기를 권고한다.
II. 정신 및 행동 후유 장애 각론
VII. 정신신경증 상태
1. 일반적 기술
신경증적 상태로서 정신병적 증상(망상, 환각 등)이 없고, 현실판단력이 있으며 명백한 기질적 병변 및 기능장애(뇌 손상 후 인지기능저하나 정신, 정서 및 행동의 증상이 나타났으며, 명백한 기질적 병변 및 기능 장애가 있다. 명백한 기질적 병변 및 기능 장애가 있다는 것은 MRI나 CT 등의 두부영상검사에 이상 소견이 있거나, 뇌파 등 뇌생리검사 또는 임상(신경)심리검사에서 기질성 장애를 지지하는 소견이 있을 경우를 말한다)의 증거가 없다.
2. 포함 장애
1) 뇌진탕 후 증후군
2) 신경증 및 스트레스와 관련된 질환(외상후스트레스장애, 적응장애, 불안장애, 신체형장애, 수면장애, 성기능장애 등)
3) 주의력결핍/과잉행동장애, 소아청소년기 적응장애(분․뇨실금 등)
3. 적용 지침
1) 이 항에 포함되는 후유 장애는 한시 장애를 원칙으로 한다.
2) 사고 전에 기왕증으로 존재하던 신경증적 증상 등은 후유 장애로 평가되어서는 안되고, 사고가 그 증상의 정도를 악화시켰다면 그 부분에 대해서만 치료 책임을 진다.
3) 약간의 조정을 요하는 경우는 0-19%, 중등도의 경우는 20-29%, 많은 조정이 필요한 경우는 30-49%를 권고한다(표 참조).
4) 맥브라이드 평가 기준의 B-2-d항은 삭제한다.
4. 판정 기준
A. 사회적 직업적 활동에 명백한 지장이 없음. (0)
B. 사회적 직업적 활동에 명백한 지장이 있음.
1) 일시적임. (0)
2) 장기간의 완고한 증상, 고용관계의 지속적인 조정이 불가피함.
a. 약간의 조정을 요함
: 경도의 증상(예, 경도의 두통, 현기증, 불면증, 우울감 등)으로 인하여 사회적으로, 직업상에, 또는 학교 생활에서 약간의 어 려움이 있음(예, 직장 근무의 곤란 등),
b. 중등도의 조정을 요함
: 중등도의 증상으로 인하여 사회적으로, 직업상에, 또는 학교 생활에서 중등도의 어려움이 있음.
c. 많은 조정을 요함
: 심한 증상으로 인하여 사회적으로, 직업상에, 또는 학교생활 에서 심한 정도의 어려움이 있음(예, 심한 사회적 위축, 직장 을 유지하기 곤란할 정도의 업무수행 곤란 등).
VIII. 정신병적 상태
1. 일반적 기술
명백한 기질적 병변 및 기능 장애가 없으며, 정신병적 증상(망상이나 환각 등) 혹은 심한 흥분․활동 과다․현저한 정신운동지체․긴장성 행태․현실판단력의 상실 등이 있는 경우를 말한다. 명백한 기질적 병변 및 기능장애가 없다는 것은 MRI나 CT 등의 두부영상검사에 이상소견이 없거나, 뇌파 등의 뇌생리검사, 또는 임상(신경)심리검사에서 기질성 장애를 지지하는 소견이 없는 경우를 말한다.
2. 포함 장애
정신병적 증상을 보이는 정신장애
3. 적용 지침
1) 이 항목의 질병들은, 사고와 직접적인 인과관계가 없는 것으로 알려져 있다.
2) 단, 예외적인 경우, 의학적으로 유전․가족력․가정환경․개인의 특성 및 적응력 등과 같은 소인이 있으므로 적용에 신중을 기하여야 한다.
3) A항은 10-19%, B-1항 20-29%, B-2항은 30-49%, B-3항은 50-69%, B-4항 은 70-86%, B-5항은 100%를 권고한다.
4) 기왕증이 있으며 사고 이후 증상의 재발 또는 악화의 경우, 치료 책임 및 노동능력상실을 한시적으로 인정할 수 있다.
4. 판정 기준
A. 사회적 직업적 행동의 완전한 관해
: 적응력의 경미한 감소 또는 적응력의 감소 없음.
B. 불완전 관해 : 사회적 직업적 활동의 적응력이 명백히 손상됨.
1) 경도의 증상과 적응 곤란
: 경도의 정신병적 증상으로 인하여 사회적으로, 직업상에, 또는 학교 생활에서 중등도의 어려움이 있음.
2) 중등도의 증상과 적응 곤란
: 중등도의 정신병적 증상으로 인하여 사회적으로, 직업상에, 또는 학교 생활에서 심한 정도의 어려움이 있음.
3) 고도의 증상으로 부분적인 감독을 요함
: 망상이나 환각 등의 정신병 증상에 의해 행동이 상당한 정도의 영향을 받거나, 또는 의사소통이나 판단에 있어서 심각한 장애가 있음.
4) 극도의 증상으로 감독자 아래서만 작업이 허용됨
: 망상이나 환각 등의 정신병 증상이 심하고 지속적이어서 행동의 와해가 심함. 이로 인해 의사소통이나 판단의 장애가 심함. 전적인 감독 하 에서만 작업이 허용됨. 일상 생활 및 기본적 사회 생활을 영위하는데 주위의 많은 도움이 필요함.
5) 전적인 격리 및 보호가 요함
: 망상이나 환각 등의 정신병 증상이 심하여서 지속적으로 자신이나 타인을 해칠 가능성이 있어, 폐쇄 병동이나 보호 시설에서의 상주가 필요하거나 또는 전적인 감시나 개호가 필요함.
IX. 기질성 정신장애
1. 일반적 기술
뇌 손상 후 정신 및 행동의 증상이 나타났으며, 명백한 기질적 병변 및 기능 장애가 있다. 명백한 기질적 병변 및 기능 장애가 있다는 것은 MRI나 CT 등의 두부영상검사에 이상소견이 있거나, 뇌파 등 뇌생리검사 또는 임상(신경)심리검사에서 기질성 장애를 지지하는 소견이 있을 경우를 말한다.
2. 포함 장애
1) 기질성 정신장애 : 기질성 인격장애, 기질성 기억상실증후군, 경도의 인지 장애 등
2) 치매
3) 소아청소년장애(기질성) : 주의력결핍/과잉행동장애, 정신지체 등
3. 적용 지침
1) 영구 및 한시장애를 모두 적용시킬 수 있다.
2) 정신 행동 및 인지증상을 위주로 판정하므로 감각․운동 및 뇌신경 기능장애는 별개의 장애로 판정하여 추후 병합 산정할 수 있다. 그리고 감각․운동 및 뇌신경 기능 장애만 단독으로 있을 경우는 III 항 적용을 권고한다.
3) 경도의 장애는 10-20%,중등도의 장애는 25-40%,고도의 장애는 50-60%를 권고한다
4) 극도의 장애인 4항을 4-a, 4-b항으로 구분한다. 그리고 4-a항(VIII-B-4항을 준용하여 신설)은 70-86%, 4-b항(기존의 IX-B-4항을 유지)은 100%를 권고한다.
4. 판정 기준
A. 사회적 직업적 요구에 완전한 적응가능 (0%)
B. 사회적 직업적 요구에 명백한 손상
1) 경도의 정신 장애
: 인지기능 저하 혹은 정신 및 행동의 증상으로 인하여 사회적으로,
직업상에, 또는 학교 생활에서 경도의 어려움이 있음.
2) 중등도의 정신장애(mental residuals)
: 인지기능 저하 혹은 정신 및 행동의 증상이 심하여 사회적으로,
직업상에, 또는 학교 생활에서 심한 정도의 어려움이 있음.
3) 고도의 정신장애
: 인지기능 저하 혹은 정신 및 행동의 증상이 심하여 사회적으로,
직업상에, 또는 학교 생활 유지가 곤란함.
4) 극도의 정신장애
① 4-a : 인지기능 곤란이나 정신증상이 심하고 지속적이어서 의사 소통이나 판단의 장애가 심함. 전적인 감독 하에서만 단순 작업이 가능함. 이로 인하여 일상 생활 및 기본적 사회 생 활을 영위하는데 주위의 많은 도움이 필요함.
② 4-b : 치매나 정신황폐가 심하여 일상 생활 및 기본적 사회 생 활을 영위하는데 주위의 전적인 도움이 필요함.
X. 간 질
1. 일반적 기술
뇌 손상 후, 뇌의 비정상적 전기 방출로 인하여 발작 증상(운동, 감각, 정신, 행동 등의 paroxysmal attack)이 나타나, 항경련제 복용 등의 치료가 필요한 경우
2. 포함 장애
외상성으로 입증된 모든 형태의 간질 발작
3. 적용 지침
1) 대발작, 소발작 구분을 없앤다.
2) 외상성 간질이란, 두부 손상에 의해 간질이 발생할 만한 뇌의 기질성 손상이 MRI나 CT 등 두부영상검사에서 형태학적으로 입증이 되거나, 뇌파검사에서 간질에 해당하는 파상이 확인되거나, 치료 혹은 감정 과정에서 직접 간질 발작을 관찰하거나, 병력 상 이를 뒷받침할만한 명백한 소견이 입증된 경우를 말한다.
3) 간질 발작 뿐 아니라 IX항의 증상이 동반되는 경우 IX항을 적용하고, 간질의 부분은 별개로 적용하여 합산한다.
4) 직업계수 환산은 다른 항을 참조한다.
5) 간질에 대한 평가는, 충분한 치료를 하고 있는 상태에서 평가해야 한다.
6) 약물복용을 중단한 상태인지를 반드시 확인하고, 약물치료를 철저히 받는 상황에서 감정하여야 한다.
7) B-1항은 0-10%, B-2항은 11-20%, B-3항은 21-40%, B-4항은 41-60% 를 권고한다.
8) 간질이 조절되지 않아 정신황폐화가 온 경우, 간질을 별도 산정하지 않고, IX항을 적용한다.
4. 판정 기준
A. 간질 발작이 발생은 하였으나, 항경련제 복용이 필요 없다고 판단되는 완치상태 (0%)
B. 간질 발작으로 인하여 사회적, 직업적 활동에 명백한 지장이 있음.
1) 발작은 없으나, 지속적으로 항경련제를 복용해야 하는 경우
: 일상 생활에 지장을 주지는 않으나, 일상 생활 동작을 수행하는데 지장을 줄 위험성이 있거나 일부 제한이 있는 경우.
2) 지속적인 투약에도 불구하고, 월 1회 미만의 발작이 있음.
: 일부 일상 생활 동작을 수행하는데 지장을 줌.
3) 지속적인 투약에도 불구하고, 월 1회 이상 발작이 있음.
: 가끔 일상 생활에 지장이 있음.
4) 지속적인 투약에도 불구하고, 주 1회 이상 발작이 있음.
: 일상 생활에 상당한 정도의 지장이 있음.
제 3 장 : 정신 및 행동 후유장애
신체감정서 작성지침
I. 서 론
자동차 사고가 증가하기도 하고 손해배상에 대한 피해자의 인식이 높아져서 사고로 인한 외상성 뇌 손상 후의 손해배상의 요구와 장애감정의 건수가 증가하고 있는 실정이다. 그러나 감정의사들이 감정서와 관련된 용어를 제대로 이해하지 못하고, 신경정신과 후유 증상에 대한 평가가 감정의사마다 달라 큰 차이가 있고, 피해자와 가족의 진술과 의사의 주관적 판단에만 의존하여 의학적 합리성과 객관성이 결여되는 감정서도 드물지 않은 것이 현실이다. 여기서는 신체감정서 작성시의 흔한 문제점을 설명하고 개선방향을 제시함으로서 합리적이고 신뢰성있는 신체감정서를 작성하는데 도움을 주고자 하였다.
II. 신체장애 평가의 실제적 문제점
신경정신과에서 감정서를 작성할 때 문제는 증상을 객관적으로 입증하기 어려운 경우가 많고, 의학의 발달에 따른 검사 방법을 법정에서 인정해주지 않는 경우도 있으며, 과거보다 개선되어 가고는 있으나 아직도 인지기능 장애나 인격변화 같은 인간의 고등기능보다는 신체장애처럼 외관상 명확한 장애를 위주로 평가하고 판정하는 것은 앞으로 점차 개선되어야 할 부분이 아닌가 한다.
1. 신경정신과 증상의 특성
신경정신과 영역에서의 신체감정을 객관적으로 평가하기 어려울 때가 많은데 그 이유를 김광일(1993)은 다음과 같이 기술한 바 있다.
(1) 증상의 다양성 : 정신과 증상은 특성상 같은 진단이라 하더라도 환자마다 증상이 다르고, 한 환자에서의 증상도 보는 사람(의사)에 따라 다른 진단명도 가능하기 때문에 일치되는 진단명을 갖기가 어렵다.
(2) 증상의 주관성 : 정신증상은 사고․감정․의지․지각․성격 등과 같이 주관적인 것이 특징이다. 또한 일부 판단력 장애가 있는 정신장애를 제외하고는 정신과적 후유 증상은 환자가 자각증상을 호소함으로서 증상으로 인정되는 것이 대부분이다. 증상을 수치화․객관화하기 어렵고 CT나 MRI 같은 영상검사 결과와 증상 호소가 비례하지도 않는다.
(3) 증상의 가변성 : 신체질환은 비교적 고정되어 있어 변하지 않지만 정신질환은 시간이 지나면서 호전되기도 악화되기도 하며, 없던 증상이 나타나기도 한다. 가족관계 등 주변상황에 의해서도 시시각각 변하기 때문에 감정 시점에 따라 다른 결과를 보일 수 있다.
(4) 증상의 복합적 요인 : 신경정신과 후유 증상은 기질성 요인 외에도 다양한 요인에 의해 증상이 나타난다. 사고 전의 성격과 직업적 또는 대인 적응 정도, 사고 후 환자 자신의 치료노력과 주위의 협조 정도, 사고 이후 변한 가정 상황, 보상을 둘러싼 복잡한 문제 등등이 증상을 만들어 낼 수 있어 증상의 원인을 판단하는 데 어려움이 많다.
(5) 증상발생의 지연성 : 신체장애에 비해 신경정신과 후유증은 반드시 사고 직후 생기지 않는 특징이 있다. 수상 후 상당기간이 지나 증상이 발생하거나 문제가 나타나는 일이 흔하다. 이런 문제로 보험회사측과 사고의 인과관계가 있는 지에 대해 갑론을박이 있을 수 있는데, 증상이 늦게 나타나는 이유는 다음과 같다. ① 우선 신체증상 또는 생명의 유지에 신경을 쓰기 때문이다. 생명유지와 신체 후유증의 최소화에 최선을 다해야 하기 때문에 정신증상에 마음을 쓸 여유가 없다. ② 인지기능의 저하나 인격변화 같은 미세한 정신증상은 피해자가 퇴원 후 사회적응을 시작하면서 문제가 나타나고 주위에서 인식하기 시작한다. ③ 퇴원 후 사회적응을 시작하면서 신체장애 또는 실직으로 인한 반응성 우울장애 등이 나타나기 시작한다. ④ 사고 6개월 이후 나타나는 지발성 외상후 스트레스 장애나 간질 같은 경우도 있기 때문이다.
(6) 감정의사의 평가의 주관성 : 전문의사의 관심분야와 도덕적 관점에 따라 다르게 평가될 수 있다. 전공의 과정 중 또는 이후에도 신체감정과 관련된 교육을 받을 기회가 없는 것이 현실이고, 피해자는 약자라는 생각에 가능한 보상을 주려는 감정의사의 태도 여부에 따라 감정 결과에 상당한 영향을 미칠 수 있다.
2. 장애감정 절차의 문제
그 동안 제출된 교통사고 환자의 신경정신과 영역의 감정평가서들은 진단명이 누락되거나 부정확했으며, 해당 분야와는 다른 전문의가 감정을 했으며, 증상이 고정되지 않은 시기에 감정하는 경우가 많았으며, 감정서 작성 요령과 개념을 제대로 이해하지 못해 감정서의 기록 내용이 불충분했다(남정현과 김광일 1994).
후유장애 진단서나 신체감정서를 위한 장애판정 시 가장 흔한 문제는 장애판정의 시기이다. 장애판정은 증상이 고정된 후 평가하는 것이 원칙이기 때문에 신경정신 계통의 장애 판정은 뇌손상 후 최소 18개월이 지난 후에 하는 것이 원칙이다. 외상으로 뇌가 손상을 받으면 처음 6개월 동안엔 아주 빠르고 광범하게 회복되지만 이후 18개월(사고 후 24개월)까지 아주 완만한 과정을 거치면서 회복이 끝나고 증상이 고정된다 할 수 있다. 이처럼 뇌기능이 회복되는 동안 장애판정을 하는 것이 판정시기상 불합리한 데도 불구하고 조기에(18개월 이전) 장애진단서를 발급한 경우가 57.5%나 되었다(남정현과 김광일 1994). 치료의사는 충분한 치료와 기간(18개월) 경과 후 장애판정을 하도록 권고해야 한다. 그러나 회복기라 하여 장애판정이 불가능한 것은 아니며 장애감정을 해야 한다면 앞으로 증상이 호전될 가능성과 정도를 기술해야 한다.
III. 신체감정서의 작성지침
법원에서의 신체감정 촉탁 의뢰서에는 전문의사로서 평가해주기를 원하는 몇 가지 질문사항들이 있는데, (1) 부상의 부위와 정도, (2) 그동안의 치료내용과 경과, (3) 현재의 자각 및 타각 증상의 내용과 정도, (4) 사고와의 관련성, (5) 기왕증 여부, (6) 치료의 종결 여부와 향후 치료의 필요성, (7) 치료 종결 후의 후유증, (8) 개호인의 필요성, (9) 보조구의 필요성, (10) 평균 여명에의 영향 등등이 잇다.
신체감정서에 어떤 내용, 어떤 방법으로 기술하는가 하는 것은 전적으로 감정의사에게 달려있다고 해도 과언이 아니다. 간혹 질문내용을 제대로 이해하지 못해 질문과 동떨어진 내용의 회신을 보내기도 하는 데, 손해배상 소송을 원활히 처리하기 위해서는 질문한 소송담당자의 의도를 정확히 알고 회신해주는 것이 신체감정을 담당하는 전문의의 자세가 아닐까 생각된다. 여기서는 저자들이 경험하였던 신체감정서 작성과 관련된 흔한 문제점들을 나열하고 나름대로의 개선방안을 제시해보고자 하였다.
1. 부상의 부위와 정도
신경정신과에서 통용되는 진단명(장애명)을 적으면 되는데 때론 외상후 증후군, 외상후 신경증, 외상후 정신증(정신장애), 기질성 장애 등등 특정 질병상태를 지칭하기보다는 모호하고 광범한 진단명을 사용하는 경우가 있다. 또한 진단명과 피해자의 증상을 적절히 반영하지 못하는 경우도 있다. 우울장애 증상을 주로 기술하면서도 진단명은 뇌진탕후 증후군으로만 적는 경우가 있다. 증상과는 무관한 진단명이 기록된다면 감정평가서의 신뢰성을 스스로 감소시키는 것이다.
여기에는 반드시 객관적이고 통용되는 진단명을 쓰도록 한다. 비전문의나 다른 임상과의 전문의가 흔히 사용하는 외상성 신경증, 외상후 증후군, 두부외상 후유증 등 모호하고 공식 진단명에도 없는 것을 쓰지 않도록 한다. 한국에서 공식적으로 인정되는 질병분류인 국제질병분류표제 10 판(international classification of disease, ICD-10)의 진단명을 적도록 한다. 미국정신의학회(American Psychiatric Association, APA)의 질병 분류인 DSM-IV(APA, 1994)의 진단명을 인용하는 경우엔 반드시 근거를 함께 적어야 한다. 진단명은 피해자(환자, 원고)의 증상과 문제를 잘 반영하는 것이어야 하기 때문에 필요하다면 복수의 진단명을 적는 것도 좋을 것이다.
2. 치료내용과 경과
후유장애란 일정기간 동안 충분한 치료를 받은 후 더 이상의 증상의 호전이 없는 상태에서의 증상을 의미하기 때문에 원칙적으로 피해자는 치료에 최선을 다한 다음 장애평가를 받아야 하지만 현실적으로는 그렇지 못하다. 입원 중 정신과에 자문/의뢰되기도 하고 퇴원 후 일시 외래 통원치료한 경우도 있으나 타 과 전문의에 치료받다가 회복이 끝나고 증상이 고정되기 전에 신체감정을 하기 위해 신경정신과를 처음 방문하는 경우도 비일비재하다.
신체감정을 하기까지의 치료내용과 경과를 전적으로 피해자측의 진술에만 의존한다면 신뢰성이 부족하다. 피해자측으로선 현재의 후유장애를 강조하기 위해서라도 사고로 상당한 뇌손상을 입었었다고 주장하지만 실제로는 그렇지 않은 경우도 드물지 않다. 사고 후의 입원 또는 치료경과 역시 피해자의 상태에 따라 정확히 기억해내지 못하거나 왜곡되기도 한다.
감정의사는 필요한 객관적 자료를 피해자(또는 보험회사)측에 요구해야 한다. 경찰이 작성한 사건경위서를 제출 받아 사고와 두부외상의 정도를 정확히 파악하도록 한다. 사건경위서에는 당시의 정황이 가장 정확하고 객관적으로 기술되어 있어 두부외상의 정도는 물론 외상후 스트레스 장애의 원인이 되는 정신적 충격 여부를 정확히 판단할 수 있다. 단순한 접촉사고라도 피해자는 상당한 사고로 진술하고 각종 증상을 호소하기도 하는데, 이들 자료는 증상과의 관련을 파악하는데 도움된다.
사고 후의 입원 또는 치료기록을 참조하도록 한다. 치료 병원의 진단서만으로는 피해자의 정확한 상태를 알 수 없기 때문에 입원(또는 치료)기록이나 검사결과의 사본을 참조하는 것이 효과적이다. 이번 연구에서는 [정신 및 행동 후유장애 평가 기초조사표]를 제안하였는데, 보험회사 직원․변호사 등으로부터 미리 평가 전에 작성해오도록 하여 감정의사가 보다 원활하게 감정을 수행하도록 하였다.
3. 장애의 내용과 정도
장애(증상)의 내용은 자각적 증상과 타각적 증상으로 나누어 기술하게 되어있다. 자각증상은 주로 피해자나 보호자의 진술에 근거하여 증상이나 행동 또는 적응상의 문제를 기록하는 데, 疾病失認症(anosognosia)으로 자신의 증상을 인식하지 못하여 제대로 진술하지 못하는 수도 있고, 교육수준이 낮거나 고령의 보호자들은 환자의 문제점을 논리적이고 다양하게 진술하지 못하는 경우도 있으나, 가장 큰 문제는 보상을 목적으로 증상을 과장 또는 가장하는 경우이다. 신경정신과 후유장애의 대부분이 자각(또는 주관적) 증상이기 때문에 피해자측의 진술을 그대로 기술하고 이에 근거하여 진단하는 경우엔 크나큰 오류를 범할 수 있다.
감정의사는 타각증상의 기술에서 전문의로서 신경정신과적 면담을 통해 피해자의 자각증상을 객관적으로 평가할 수 있다. 더불어 환자나 보호자의 태도를 평가해야한다. 피해자의 증상호소와 진술을 객관적이고 냉정하게 평가하고 피해자 진술의 신뢰도를 나름대로 언급하는 것이 좋다. “증상진술이 믿을 만하다”거나 “과장하는 경향이 있다”는 점을 평가하여 기술하면 신체감정서의 신뢰도를 높일 수 있다.
피해자의 증상을 객관적으로 평가하기 위해 감정의사는 외상후의 후유장애에 대해 많은 지식을 갖고 있어야 한다. 피해자가 호소하는 증상을 자세히 물어본다면 실제 증상을 경험하는 환자라면 정확히 설명할 것이고 그렇지 않은 경우엔 적절히 증상을 설명하지 못할 것이기 때문이다. 면담검사에서 정신병적 사고장애와 행동장애, 우울증 또는 조증 등의 기분장애, 주의집중력, 판단력, 기억력 등의 인지기능 저하 여부를 다시 평가할 수 있다.
타각 증상의 항에는 신체감정을 위해 실시한 각종 검사와 그 결과를 기록한다. 감정평가를 위해 CT, MRI, SPECT 같은 두부영상검사와 뇌파검사 외에도 임상심리검사 또는 신경심리검사를 반드시 실시해야 한다. 뇌파검사나 영상검사만으로는 기능상실에 따른 손상 부위를 찾아낼 수 없는 경우도 있기 때문에 임상(신경)심리검사를 실시함으로서 기능상실 여부, 손상 뇌의 부위 등을 찾아낼 수 있음은 물론 증상의 진위 여부를 판단하는데 큰 도움이 된다. 임상심리검사 결과를 감정의사가 임의로 선택 기록하기보다는 가능한 자세히 적도록 한다.
4. 사고와의 인과관계와 기여도 여부
3년 동안 제출된 감정서를 검토한 결과(다른 장 참조) 사고와 후유장애의 인과관계를 언급한 감정서는 별로 없는데, 인과관계에 대한 법률학적 개념이 부족하거나, 인과관계를 정확히 평가하기 어렵기 때문일 것으로 추정된다.
1) 사고와의 인과관계
손해배상 소송에서 후유장애에 대한 치료 또는 배상의 대상은 사고에 의한 것에만 한정되기 때문에 증상과 사고의 인과관계를 평가하는 것은 아주 중요하다. 그러나 신경정신과의 경우 사고 후 상당기간이 지난 다음 증상이 나타나기도 해서 사고와의 인과관계를 정확히 알기란 쉽지 않다.
후유장애가 사고에 의한 것이라고 인정받기(인과관계가 있다고) 위해선,
① 사고 전에는 유사 증상으로 신경정신과에서 치료한 경력과 외상성 뇌손상의 경력이 없어야 하며,
② 사고 상황이 확실하고, 사고로 의식 소실이 있거나 두개골 골절이 있는 등 두부외상이 명확하거나, 특징적인 뇌손상 후 증상들이 있어야 하며,
③ MRI, CT, 뇌파검사 등 보조적 검사에 이상이 나타나 증상이 객관적으로 확인되아야 하며,
④ 위의 ③에서의 검사에서 이상소견을 찾을 수는 없으나 임상(신경)심리검사에서 인지기능의 저하가 있고, 논리적으로 합당한 외상후 증상이 있거나,
⑤ 명확한 두부외상이 없더라도 사고 당시의 정신적 충격에 의한 불안 또는 우울증상 등의 신경증상이라 판단된다면 증상과 사고와는 충분한 인과관계가 있다고 할 수 있다.
2) 사고의 기여도(상관관계)
사고와 인과관계가 있다면 사고(또는 외상성 뇌손상)가 증상 발생에 어느 정도 영향을 미쳤는가 하는 것이 바로 사고의 기여도이지만 신경정신과의 경우 기여도를 정확히 평가하기란 사실상 어렵다. 두부영상검사 결과 뇌실질의 이상이 명확한 기질성 후유장애의 경우엔 기여도 산정에 별 어려움이 없으나 적응장애나 인격장애, 외상후 스트레스 장애나 불안장애 등의 신경증적 증상이 있을 때는 여러 요인을 염두에 두고 판단해야 하기 때문이다.
사고 기여도의 평가기준은 여러 방법이 있으나 5단계로 나눈 임광세 안(2000, 표 1.)이 복잡하지 않아 비교적 사용하기 무난하다. 기여도의 평가 근거는 객관적 자료로 입증되어야 한다. 사고 당시의 전산화 단층검사를 포함한 외상성 뇌손상의 정도 같은 기질성 증거 외에도 원래의 인격특성과 적응정도, 사고 전의 정신장애나 학습장애 여부, 사고 전과 후의 가정환경과 변화, 醫因性 증상 여부 등등을 알아보아야 한다.
표 1. 기여도 판정 기준(임광세 안)
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A. 외상과 상당인과 관계가 전혀 인정되지 않는 경우 : 0%
B. 외상과 상당인과관계가 어느 정도 인정되나 타 원인에 기인되었을
가능성이 높은 비율로 인정되는 경우 : 25%
C. 외상과 상당인과관계가 있을 수 있는 가능성과 없을 수 있는 가능성이
반반인 경우 : 50%
D. 외상 이외의 원인에 기인되었을 가능성이 어느 정도 인정되나 외상에
기인되었을 가능성이 높은 비율로 인정되는 경우 : 75%
E. 외상과 상당 인과관계가 확실하게 인정되는 경우 : 100%
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3) 기왕증
사고의 기여도 판정에 기왕증(현 증상에 영향을 미칠 수 있는 사고 전의 질환) 여부는 간과할 수 없는 중요한 부분이다. 가족을 포함해 주변사람들은 피해자가 사고 전에는 아무 문제가 없었다거나 일을 아주 잘했다고 말해주는 경향이 있고(Lees Haley 등 1997) 피해자들도 과거의 이환력, 치료경력, 사고력 등을 부인하기 때문에 이들의 진술을 그대로 옮겨 적어 ‘기왕증은 없었다 함’, ‘기왕증은 없었을 것으로 추정함’으로 단순히 적는 것은 적절하지 않다.
감정의사는 사고 전의 진료기록부 여부, 생활기록부, 병역의무 이행 여부 등등을 확인하고 참조했음을 반드시 기록해야 한다. 생활기록부로 사고 전의 지능, 적응정도, 대인관계, 성적, 사고의 유무를 확인할 수 있어서 사고 후 생겼다고 주장하는 학습장애나 지능 저하가 기왕증임을 구별할 수 있다.
4) 외상성 뇌손상 후 정신장애의 인과관계
신경정신과 후유장애에 따른 사고와의 인과관계는 다음과 같이 평가할 수 있다.
(1) 인과관계가 명확한 경우: 여러 검사로 뇌의 구조 및 기능 이상이 확인된 외상성 치매, 간질, 기타 기질성 정신장애 등이 포함되며 전적으로 사고에 의한 후유장애라 할 수 있음.
(2) 인과관계가 있으나 다른 요인도 고려되어야 할 경우; 뇌진탕후 증후군, 외상후 스트레스 장애, 적응성 우울장애 등이 포함되며 뇌의 기질적 요인 외에도 피해자의 소인과 주변환경이 영향을 미치기 때문에 사고 외적 요인을 참조하여 기여도를 평가해야 함.
(3) 사고와의 인과관계가 희박한 경우: 정신분열증, 망상장애, 주요우울장애 등은 유전과 소인 같은 내인성 요인에 의해 발병하는 정신장애이기 때문에 사고와의 인과관계 평가에는 신중하여야 함.
5. 치료 종결 여부 및 향후진료비 문제
치료가 완전히 끝난 후 감정평가를 하는 원칙이기 때문에 치료의 종결 여부를 문의하는 것은 모순이라 하겠다. 그러나 현실적으로 치료종결 이전에 감정하는 경우가 비일비재하고, 때론 치료가 끝나고 증상이 고정된 이후라도 생명유지를 위해, 증상의 악화방지를 위해 치료를 계속해야 하는 경우도 있기 때문이다. 그러나 이럴 때에도 다음과 같은 조건에 부합되어야 한다.
1) 향후 치료비를 인정하는 경우는 치료가 완료된 이후의 후유장애에 대한 치료이고, 다른 하나는 치료가 종결되지 않은 상태에서의 향후치료비이다.
① 치료가 종결된 이후의 향후치료비에 대해: 치료가 종결되고 증상이 고정된 상태에서의 향후치료의 필요성이 다소 모순이기는 하나 증상의 악화방지를 위해 개호의 개념으로 치료비를 인정할 수 있다. 예를 들면 사지마비 환자의 배뇨를 위해, 간질환자의 경련발작을 억제하기 위한 치료비는 인정되나 치매환자의 인지기능 장애에 대한 향후치료비는 합리적이지 못하다.
② 치료가 종결되지 않은 상태에서의 향후치료비에 대해: 신체감정은 손상된 뇌실질의 회복이 완료되어 증상이 고정된 상태에서 실시해야 하지만 현실적으론 그 이전에 신체감정을 하게 되는 경우가 훨씬 많다. 현실적으로 증상이 고정되기까지 기다리기엔 너무 오랜 기간이기 때문에 미리 손해를 배상하여 분쟁을 종결하고자 하는 의도에서 한시적 장애를 인정하고 있다(주근원 1999). 이 경우 증상이 호전 고정되기까지의 향후 치료비를 추정 산정할 수 있으나 앞으로 후유장애가 생길 가능성이 있다고 향후치료비를 작성하는 것은 합리적이지 못하다.
2) 합리적인 향후치료비의 인정조건은 아래와 같다(임광세 2000)
① 사고와 인과관계가 명확해야 한다. 예를 들면 외상성 간질과 외상후 스트레스 장애는 사고에 의한 것이기 때문에 향후 치료비를 인정할 수 있다.
② 통상적으로 인정되는 치료법이어야 한다. 의학교과서에 준하는 치료법이어야지 새로운 논문에 나온 치료법이나 입증 안된 치료법은 인정하기 어렵다.
③ 합리적 수준의 치료방법, 치료기간, 검사여야 한다. 증상이 고정된 후의 뇌혈류 개선제와 비타민제 투여, 건강진단, 불필요한 뇌파나 MRI 검사 등등은 인정받기 어렵다. 검사 또는 치료비용이 적절한 가격수준임은 물론 치료기간은 의학적으로 인정되는 기간이어야 한다.
④ 증상이 고정되었다 하더라도 간질환자에서의 경련발작을 방지하기 위해 일정기간 치료(투약)를 인정할 수 있다. 그러나 그 기간은 의학적으로나 현실적으로 합리적이어야 한다. 평생을 투약기간으로 해서는 현실적으로 곤란하다.
⑤ 자동차사고의 경우 향후 진료비 추정액은 통상 감정서를 작성하는 병원의 자동차보험 진료비에 기초를 두고 작성한다.
6. 증상의 개선 가능성
후유장애란 치료가 끝나고 영구적으로 남는 증상을 말하기 때문에 개선 가능성을 묻는 것은 모순이다. 아직 치료할 부분이 있다면 치료 종결시까지 치료비를 배상해야 하며 그래도 남는 후유장애에 대해서는 보상하여야 한다. 그러나 현실적으로 증상이 고정되기까지 기다리기엔 너무 오랜 기간이기 때문에 미리 손해를 배상하여 분쟁을 종결하고자 하는 의도에서 한시적 장애를 인정하고 있다(주근원 1999).
신경정신과 후유증상은 기질적 요인에 의한 것과 심인성 증상으로 나누어지는 데, 충분한 기간이 지나 손상된 뇌실질의 회복이 끝난 기질성 후유장애라면 앞으로 개선 가능성은 없다고 보아도 별 문제가 없다. 그러나 회복중인 상태에서 앞으로 얼마나 회복되고 증상이 개선될 것인가를 판단하기란 쉽지 않다. 심인성(또는 기능성) 증상의 경우는 개선 가능시기를 알기란 더욱 어렵다. 증상을 유발하고 악화시키고 지속시키는 요인이 다양하고 예측불가능하기 때문에 앞으로의 개선 가능성을 알기란 불가능하다. 감정의사의 경험과 의학적 소견에 비추어 적절한 치료로 호전되는 통상적인 치료기간을 개선 필요기간으로 적으면 별 무리가 없을 것이다.
외상후 스트레스 장애, 뇌진탕후 증후군 등 소위 외상후 증후군으로 불리는 경도의 뇌손상 이후의 증상은 대부분 뇌의 기질적 손상이 없고, 시간이 경과하면 자연히 호전되기도 하고, 주위환경의 조건에 따라 변하기 때문에 영구장애로 보기 어렵다. 개선 여부와 정도 기간에 대해서는 쌍방간 이론이 없을 수 없는데, 피고(보험회사)측에선 이런 병명을 차마 꾀병으로 할 수 없어 이 같은 명칭을 사용한다고 믿는 경향이 있으며, 2-7년 정도의 한시장애로 감정하면 특별한 사정이 없는 한 대개는 이를 그대로 인정한다. 만일 기질적 장애가 없는 소위 외상성 증후군을 영구적 장애로 감정한 경우엔 재판과정에서 판사는 타 사건의 처리 예, 일반적 의학적 견해를 참조하여 직권으로 한시장애로 제한하는 경우가 많다(남영찬 1999)는 점을 명심해야 한다.
7. 노동력 상실의 정도
손해배상 또는 보상에 필요한 장애의 정도는 바로 노동력 상실율이며 감정의사는 의학적 지식에 근거한 기능상실율 또는 신체장애율이 아니라 경제적 측면에서 평가한 노동상실율을 판정하는 것이다.
현재 국내에서 이용되는 장애판정 기준표는 국가배상법 등의 국내법, 맥브라이드(McBride) 방식, 미의학협회(AMA) 등의 판정 기준표를 이용하는데, 자동차 사고 손해배상에선 주로 맥브라이드 노동력 상실율 표를 주로 인용하고 있다. 다른 장에서 이미 감정의사에 따라 노동상실율의 차이가 상당하다는 사실이 밝혀졌고, 또 다른 장에서 이에 대한 해결방안으로 진단명에 따른 적용 항목과 노동력 상실의 평가기준 안이 제시되었기 때문에 이것을 참조하면 도움이 될 것이다.
8. 개 호
1) 개호의 개념
개호(介護)라는 용어는 손해배상 재판실무에서 사용되는 법률용어로, 피해자가 중상을 입어 치료기간 동안 또는 치료 종결 이후에도 후유장애로 인해 일정기간 또는 여명까지 타인의 조력을 받아야 하는 경우 그 피해자를 돕는 행위이다(김영수 1998). 또한 계속적으로 무슨 일인가 해야하는 것이 아니라 환자의 요구에 따라 시중들거나 정기적인 점검을 하여 필요한 조치를 위하는 행위를 의미한다.
개호의 내용에는 배변, 체위변경 같은 생명유지를 위한 조력 외에도 외출․산책 등 인간적 삶을 영위하기 위한 조력도 포함된다. 여기에는 직업적 개호 뿐만 아니라 가족이 수시로 도와주는 정도의 행위도 개호이며(대법원 판결), 일상생활은 스스로 가능하다 하더라도 정신기능에 뚜렷한 장애가 남아 있어 사고․자해 및 타해의 우려가 있는 피해자를 위한 간호, 보호, 감독도 광범한 개호에 포함된다 할 수 있다.
신경정신과에서 개호의 필요성에 대한 판단은 의사의 주관적 평가에 의존할 수밖에 없는 것이 현실이지만 가능하면 누구나 그 필요성을 인정할만한 객관적 근거를 제시하지 않으면 안 된다. 충동적이고 폭력적인 행동이 아주 심하거나, 정신병 증상으로 현실판단력이 없거나, 중증의 치매로 일상생활을 스스로 하지 못하고 사고의 위험이 상당하거나, 중증의 우울증으로 자살가능성이 상당히 높아 자해․타해 또는 사고사의 가능성이 심히 우려되는 경우로 제한하여야 한다. 막연히 개호가 있으면 좋고 도움된다는 식이어서는 인정받기가 어렵다. 맥브라이드표에 의한 노동력 상실율이 적어도 70% 이상은 되어야 개호를 인정할 수 있다는 주장들도 있다.
2) 개호의 시간
개호가 계속 무슨 일을 하는 것이 아니고 간헐적으로 환자의 요구에 따라 시중을 들거나 환자의 상태를 점검하고 필요한 처리를 해주는 것이기 때문에 소요시간을 측정하는 것은 사실상 어렵다. 대법원 판례에 의하면 통상 성인여자 1인을 인정하기 때문에 개호시간을 적을 필요가 없다는 주장도 있으나(김영수 1998) 개호 비용의 고액화를 방지하기 위해 하루중 개호에 필요한 시간 일부만을 인정해야 한다는 주장(대법원 1994. 10. 14 선고, 임종윤의 논문에서 인용)도 있다. 따라서 감정의사는 개호시간을 기술하기보다는 자신의 의학적 판단에 따라 후유장애의 정도, 피해자가 할 수 있는 일, 개호인이 해야 할 개호 내용(보호, 감독, 일상생활의 도움 등) 등을 적으면 되고 그 법적 판단은 판사에 맡기는 것이 좋다. 일시적 보호와 감시가 필요한 특별한 경우를 제외하고는 개호의 기간은 통상 여명기간 동안이 원칙이다.
8. 여명 단축
여명(餘命, life expectancy)이란 남은 생명, 즉 앞으로 살수 있는 기간을, 평균수명은 갓 태어난 아이가 앞으로 살수 있는 평균기간을 의미한다. 여명감정은 질병 또는 손상에 의한 여명의 단축 여부와 정도를 추정하는 것으로, 노동력 또는 기능상실의 기간이나 개호기간을 산출하여 적절한 보상을 해주기 위함이다. 간혹 중등도 이상의 인지기능 장애가 남아있는 데도 여명의 단축이 없다고 기술된 신체감정서도 볼 수 있는데, 이는 의학적으로 적절하고 책임을 다한 감정서라 할 수 없다. 감정의사는 피해자의 상태에 따라 여명을 추정하고 참고한 자료를 함께 적어야 한다.
우울장애를 동반하지 않는 소위 신경증적 증상에서는 여명 단축은 없다 할 것이나 심한 후유증이 남은 피해자는 판단력 저하와 충동적 행동으로 사고의 가능성이 높고, 우울증이 동반되어 자살할 수 있으며, 간질발작시의 의식소실로 인한 사고 사망의 가능성이 있고, 일상생활의 장애로 영양상태 또는 면역기능이 저하되어 감염의 가능성이 높기 때문에 정상인보다 여명이 단축될 위험이 높다.
불행히도 여명단축을 정확히 예측할 수는 없다. 정형외과 의사 임광세(2000) 또는 신경외과 의사 이경석(1992,1998)의 문헌에 인용된 자료를 참고할 수 있다. 이들 자료는 글라스고우 결과 계수(Glasgow outcome scale)에 따라 뇌손상 후의 상태를 ① 회복상태(다치기 전의 직업과 비슷한 일을 할 수 있음), ②중등도 장애(일상생활은 혼자서 할 수 있으나 다치기 전의 직업을 할 수 없음), ③중증장애(일상생활을 혼자서 할 수 없음), ④ 식물상태(각성상태이나 인식 불가함)로 나누어 각 조건 하에서의 여명을 추정할 수 있게 하였다. 이경석(1998)은 후유장애의 중증도로 분류하여 거동이 불가능한 중증 장애인의 여명은 정상인의 15-40%, 거동 가능한 중증 장애인은 40-60%, 중등도 장애는 90-100%, 외상성 간질이 있는 경우는 60-85%로 추정하면 된다고 하였는바, 피해자의 후유장애의 정도를 평가하여 이 기준을 근거로 여명을 평가한다면 크게 무리가 없을 것이다. 예를 들면 35세 남자의 경험 평균 여명(통계청 발표에 의한 일반 한국인의 여명)이 40년이라 할 때 거동 가능한 중증장애인의 여명은 16-24년, 중등도 장애인의 여명은 36-40년으로 추정할 수 있다. 그러나 간질은 반드시 의식소실을 동반한 대발작이어야 하며, 의식소실 없는 국소 발작은 중등도 장애에 준하거나 정상인과 같다.
9. 보조구
신경정신과의 후유장애로 보조구를 사용해야 하는 경우는 없다고 생각되기 때문에 여기서는 생략하도록 한다.
IV. 결 어
외상성 뇌손상 후의 신경정신과 후유장애는 여러 요인에 의해 정확히 평가하기 어려운 점이 있으나 사고피해자나 가해자측(보험회사) 모두가 납득할 수 있는 공정하고 적절한 평가가 이루어져야 한다. 이를 위해 감정평가의사는 경험과 의학적 식견에 근거한 평가를 해야 함은 물론 손해배상소송에서 주로 인용되는 법률(또는 배상의학)용어에 익숙해져야 하며, 법원에서 감정의에게 알고자 하는 바와 쌍방간의 갈등이 무엇인지, 객관적이고 합리적인 평가를 위한 감정절차에 대해 숙지할 필요가 있다.
제 4 장 : 법원에 제출된 교통사고환자들의
정신 및 행동의 후유장애에 관한 신체감정서 분석 - 정신과의사가 작성한 220예 분석 -
I. 서 론
교통사고로 인한 뇌 손상은 치료가 종결된 후에도 신체적인 후유 장애 뿐 아니라 정신과 행동에 후유 장애를 남길 수 있다. 교통사고 이후의 노동능력 상실율이나 개호 문제, 향후치료에 대한 판단은 의학적, 법적, 사회적으로 중요한 사안이다.
과거에는 정신과적인 후유 장애에 대하여 등한시해 왔다. 눈에 보이는 신체장애만을 장애로 다루고 정신적인 면에 대해서는 주의를 기울이지 않는 사회적 분위기가 가장 큰 원인이겠지만, 정신과 의사의 참여 부족, 뇌손상 이후의 후유 장애 평가에 대한 신경외과 의사들의 일종의 독점적이며 광범위한 관여가 그 원인이라고 생?
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